Vadlīnijas / Gastroezofageāla refluksa slimība (GERS)

Darba grupa: Prof. Anatolijs Danilāns, Prof. Juris Pokrotnieks, Dr. Jeļena Derova, Dr. Aldis Puķītis, Dr. Anda Jansone, Dr.Armands Gržibovskis

Saturs Ievads Genvalas (Holande) GERS modificēta definīcija Patoģenēze un slimības gaita GERS diagnoze
1. GERS klīniska diagnoze
2. GERS endoskopiska diagnoze
3. Barības vada un kuņģa rentgenoskopija
4. Barības vada 24 stundu pH-metrija GERS ārstēšana

1. Nemedikamentozi pasākumi
2. Medikamentoza ārstēšana
3. Endoskopiska ārstēšana
4. Ķirurģiska ārstēšana Gastroenterologa konsultācijas nepieciešamība GERS slimniekiem Ārpus barības vada GERS Izmantotā literatūra

Ievads

Ekonomiski attīstītās valstīs, tostarp Latvijā, gremošanas trakta augšdaļas slimību sarakstā vadošu vietu (vidēji populācijā sastop 3-4% gadījumu) iekaro GERS un biežāka kļūst saslimstība ar GERS saistīto barības vada vēzi. GERS izplatība palielinās vecāku par 55 gadiem cilvēku vidū. Šīs slimības izpratnē notikušas būtiskas pārmaiņas, kas pamudināja mūs pārskatīt 2001.gadā izstrādātās vadlīnijas.

Genvalas (Holande) GERS modificēta definīcija
Pirmkārt, GERS jēdzienam atbilst gadījumi, kad atgrūstā kuņģa satura dēļ barības vadā ir radušies bīstami bojājumi (čūla, stenoze), vai radušies bojājumi, kas patreiz nav bīstami, bet palielina bīstamu bojājumu (piemēram, barības vada čūlas, asiņošanas, stenozes, vēža) iestāšanās iespēju nākotnē. Šādi bojājumi liecina par GERS arī tad, ja sūdzību (piemēram, dedzināšanas, vai sāpju aiz krūšu kaula) nav. Tā ir endoskopiski pozitīva GERS. Ar terminu "barības vada gļotādas bojājums" apzīmē tikai tos bojājumus, kas ar veselu (endoskopiski neizmainītu) gļotādu veido asu robežu - erozijas, čūlas, epitēlijšūnu metaplāzija (t.s., Bereta barības vads) un šo bojājumu radītās komplikācijas - asiņošana, striktūras. Šādi bojājumi liecina par GERS arī tad, ja slimniekam sūdzību nav, vai tās ir neraksturīgas.
Pretēji, terminam "bojājums" neatbilst difūzs barības vada gļotādas pietūkums, apsārtums un šāds atradums neliecina par endoskopiski pozitīvu GERS, pat neizslēdzot iespēju, ka difūzais bojājums radies refluksa dēļ. Endoskopiski pozitīvu GERS sastop aptuveni 40% gadījumu.
Otrkārt, GERS jēdzienam atbilst gadījumi, kad atviļna radītās sūdzības (tipiskā gadījumā - dedzināšana aiz krūšu kaula, t.i., grēmas) pasliktina pacienta dzīves kvalitāti.
Šīs sūdzības liecina par GERS arī tad, ja endoskopiski pamanāmu barības vada gļotādas bojājumu nav un to sauc par endoskopiski negatīvu GERS - ENGERS. Maz izteiktas sūdzības, kas nepasliktina dzīves kvalitāti, neliecina par GERS pat tad, ja šīs sūdzības radījis atvilnis.
Dažreiz īstenais iemesls dzīves kvalitātes pasliktinājumam ir nevis nepatīkamās izjūtas (tās ir nelielas un īpašus traucējumus nerada), bet pacienta bažas par to, ka šīs pazīmes var liecināt par bīstamu slimību, vai par bīstamas slimības (piemēram, vēža) iestāšanās iespēju nākotnē. Ja slimnieku izdodas pārliecināt, ka sūdzības nav bīstamas un līdz ar to panākt, ka viņa dzīves kvalitāte normalizējas pilnīgi, ENGERS diagnoze tiek atcelta. ENGERS sastop aptuveni 60% gadījumu.
Treškārt, GERS jēdzienam atbilst gadījumi, kad refluksa dēļ radušies (vai kļuvuši smagāki) bojājumi citos orgānos - bronhos, balsenē, sirds koronārajos asinsvados. To sauc par ārpus barības vada GERS. Ārpus barības vada orgānu bojājumi var rasties ne vien endoskopiski pozitīvas, bet arī ENGERS gadījumos, kā arī tad, ja barības vada bojājuma pazīmju nav. Precīzu datu par ārpus barības vada GERS izplatību trūkst.

Patoģenēze un slimības gaita
GERS izcelsmes dominējošais nosacījums ir sālsskābes vai pepsīna kontakts ar barības vada gļotādu. Refluksa dēļ vairumam pacientu sālsskābes un pepsīna daudzums barības vadā ir palielināts un gļotādu bojājošo substanču ietekme diennakts laikā ir ilgstošāka nekā veseliem. Daļai slimnieku sālsskābes daudzums barības vadā tomēr ir pilnīgi normāls, vai pat mazāks nekā veseliem cilvēkiem. Bojājumi šais gadījumos rodas barības vada aizsargmehānismu mazspējas dēļ, bet sūdzību cēlonis (it īpaši bieži - ENGERS gadījumos) ir barības vada gļotādas hipersensitivitāte (pārlieku liela jutība). Iespējams, ka barības vada bojājumus var izraisīt žults, tomēr, ja iztrūkst sālsskābes, tad žults bojājošā ietekme nav liela un tā saucamie "sārmainie ezofagīti" rodas reti. Pretstatā izplatītajam viedoklim, dzīves stils nav dominējošs faktors GERS patoģenēzē, jo nav izdevies pierādīt, ka dzīves stila pārmaiņa būtiski ietekmētu GERS dabisko gaitu.
GERS gaita ir samērā stabila. Par to liecina sekojoši atradumi.
1. ENGERS slimniekiem barības vada bojājumi (ezofagīti) parasti nerodas pat daudzu gadu ilgā periodā - ENGERS ļoti reti kad pārtop endoskopiski pozitīvā GERS.
2. Vieglas pakāpes endoskopiski pozitīvs GERS (neliels ezofagīts) parasti neprogresē un nerada sarežģījumus. Smaga GERS neveidojas, pakāpeniski progresējot nelieliem bojājumiem - smags GERS variants visbiežāk ir smags jau slimības sākumposmā. Šādus smagus barības vada bojājumus (cirkulāras erozijas, čūlas) sastop reti, bet, atšķirā no viegliem bojājumiem, smagi bojājumi var progresēt un izraisīt dzīvībai bīstamus sarežģījumus - barības vada striktūras, asiņošanu.
3. GERS spontāna izveseļošanās notiek reti. Barības vada bojājumi un GERS radītās sūdzības daudziem slimniekiem pāriet (mazinās) spontāni, vai lietojot medikamentus. Tomēr lielākoties šie bojājumi (sūdzības) atjaunojas, t.i., slimības dabiskā gaita nemainās. Slimības dabisko gaitu neizmaina arī īslaicīgi ārstēšanas kursi. Simptomu (sūdzību) smagums, ilgums, parādīšanās biežums endoskopiski pozitīvas GERS un ENGERS gadījumos atšķiras maz. Pēc ārstēšanas pārtraukšanas slimības paasinājumi abās grupās iestājas vienādi bieži - pusgada laikā tie piemeklē apmēram 70% slimnieku.

GERS slimniekiem dzīves kvalitāte bieži vien ir slikta. Vidēji tā ir sliktāka nekā bronhiālās astmas vai dekompensētas sirds mazspējas slimniekiem. GERS slimniekiem dzīves kvalitāte pasliktinās proporcionāli grēmu biežumam. Dzīves kvalitāte kļūst īpaši slikta, ja sūdzības parādās divas vai vairākas reizes nedēļā.

Klīniski nelabvēlīgu slimības variantu (t.i., sūdzības ir ļoti traucējošas) vienādi bieži sastop gan endoskopiski pozitīvas GERS, gan ENGERS gadījumos.
Endoskopiski neizmainīta barības vada gļotāda neizslēdz ļaundabīga audzēja rašanās iespēju nākotnē. Slimniekiem ar ilgstošu dedzināšanu aiz krūšu kaula, kas nepadodas ārstēšanai, ir nedaudz palielināts barības vada vēža rašanās risks.
GERS diagnoze


1. GERS klīniska diagnoze
Raksturīga GERS pazīme ir dedzināšana aiz krūšu kaula (grēmas), kas visbiežāk parādās pēc ēšanas - pēc treknas, kalorijām bagātas maltītes. Par spīti populārajam uzskatam, ka atvilnis palielinās horizontālā stāvoklī, grēmas nakts laikā rodas tikai nelielai GERS slimnieku daļai. Tomēr palielināts reflukss nakts laikā nereti izraisa barības vada gļotādas smagus bojājumus un ievērojami traucē pacienta naktsmieru. Ja grēmas ir vienīgā vai dominējošā sūdzība, tad GERS diagnoze ir ticama arī tad, ja citu pierādījumu (piemēram, endoskopijas laikā konstatēta ezofagīta) slimībai nav. Slimnieki bieži vien neizprot vārdu "dedzināšana" vai "grēmas" jēgu. Ja ārsts anamnēzes datus savāc pavirši, šo pacienta subjektīvo sajūtu var nekonstatēt un GERS diagnozi var neuzstādīt. GERS diagnozes precizitāti var ievērojami palielināt, ja parasto jautājumu: "Vai Jums nav dedzināšana aiz krūšu kaula?" papildina ar dažiem citiem jautājumiem:
1.Vai Jums rodas nepatīkama sajūta pakrūtē (krūšu kaula lejasdaļā), kas izplatās virzienā uz augšu (kaklu)?
2. Vai šī sajūta kombinējas ar dedzināšanas sajūtu aiz krūšu kaula?
3. Cik bieži Jūs piemeklē šīs sūdzības? Vai tās atgadās biežāk par divām reizēm nedēļā?
4. Vai skābi neitralizējoši līdzekļi (antacīdi) šīs sūdzības mazina?

Mūsdienās nav paņēmiena, kas ļautu pilnīgi droši pierādīt, ka grēmas (vai citas nepatīkamas sajūtas) patiešām izraisījis atvilnis. Jo nevar izslēgt iespēju, ka retos gadījumos dedzināšanu rada nevis GERS, bet kāda cita slimība. Piemēram, ja slimniekam ar dedzināšanu aiz krūšu kaula ir konstatēta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, barības vada ahalāzija, sirds koronāro asinsvadu slimība, nav iespējams izslēgt iespēju, ka dedzinošo sajūtu radījusi čūla vai cita konstatētā slimība, nevis atvilnis. Nervoziem cilvēkiem nepatīkamo sajūtu (arī dedzinošas sajūtas) izcelsmes vieta var būt centrālā nervu sistēma. Tomēr arī tad, ja pacientam konstatēta kāda cita slimība, vai arī pacients ir nervozs, dedzināšanas izraisītājs visbiežāk ir gastroezofageālais reflukss.
Iespējama arī cita rakstura kļūda, proti, var notikt, ka analizējot slimnieka sūdzības, GERS var neatklāt. Jo dažreiz sūdzību nav, vai tās ir nelielas pat smaga ezofagīta (kuru izraisījis atvilnis) slimniekiem. Dažreiz atvilnis var izraisīt nevis dedzināšanu, bet spiedošas (žņaudzošas) sāpes aiz krūšu kaula, diskomfortu pakrūtē. Šais gadījumos var neienākt prātā doma, ka pacients sirgst ar GERS.

Tātad, uz sūdzību analīzes balstīta GERS diagnoze neļauj nedz pilnīgi droši pierādīt, nedz izslēgt GERS. Tomēr ar šādu neprecizitāti mūsu dienās nākas samierināties un vairāk nekā pusē gadījumu GERS diagnozi nākas balstīt, pamatojoties uz datiem, kas iegūti iztirzājot slimnieka sūdzības. Pie tam, slimnieka sūdzības daudzos gadījumos ir slimības vienīgais pierādījums. Šais gadījumos iespējama GERS hiperdiagnostika, taču šāda kļūda slimniekam īpašu ļaunumu nenodara, jo, ja sūdzības novērš, vai mazina sālsskābes sekrēciju bloķējoši līdzekļi, tad šo medikamentu lietošana ir attaisnota arī tad, ja droša pierādījuma GERS diagnozei nav.
Ļoti noderīgs GERS diagnostikas paņēmiens ir PPI tests, proti, slimnieka sūdzību analīze pirms un pēc sālsskābes sekrēciju mazinošu medikamentu lietošanas. Šajā nolūkā jāveic vismaz 1 nedēļu ilgs PPI ārstēšanas kurss (piemēram, ar omeprazolu pa 20 mg 1 reizi dienā, bet, ja iespējams, labāk izvēlēties esomeprazolu pirms brokastīm) un pēc tam jāizvērtē ārstēšanas efekts. Sūdzības mazināšanās vai izzušana, t.i., pozitīvs PPI tests, apstiprina GERS diagnozi. Ja vienu nedēļu ilgs ārstēšanas kurss sūdzības nemazina, tad GERS diagnozes iespēja nav jāatmet, bet diagnostiskā ārstēšana jāpagarina līdz 4, vai pat līdz 8 nedēļām un/vai PPI devu jāpalielina līdz 40 mg dienā. PPI testa jutīgums ir lielāks, ja PPI lieto divas reizes dienā. PPI tests, kā likums, jāveic ilgi (pat 8 nedēļas) un PPI jālieto lielā devā (pa 20-40 mg divas reizes dienā), lai droši izslēgtu ārpus barības vada GERS iespēju. Tātad, standarta noteikumu PPI testa veikšanai nav - daļai pacientu pietiek ar dažām nedēļām, bet ir arī tādi, kam GERS diagnoze tiek pierādīta tikai pēc vairākus mēnešus ilga ārstēšanas kursa realizēšanas.
PPI neefektivitāte rada aizdomas par diagnozes kļūdu un liek pārskatīt GERS diagnozi. Sālsskābes sekrēcijas bloķēšana nepārtrauc sūdzības, kas radušās ļaundabīga audzēja slimniekiem. Funkcionālās dispepsijas slimniekiem šie medikamenti sūdzības var nevis atvieglot, bet pasliktināt. Ja jaunākam par 45 gadiem cilvēkam nav bīstamu pazīmju (anēmijas, novājēšanas, dzeltes), tad pozitīva PPI testa gadījumā padziļinātu gremošanas trakta augšdaļas izmeklēšanu (endoskopisku, rentgenoloģisku) var arī neveikt (ja pacients nav nobažījies par ļaundabīgas slimības iespēju un neizrāda īpašu vēlmi, lai tiktu padziļināti izmeklēts). Pretēji, padziļināti izmeklējumi nav atliekami vecākiem slimniekiem, kā arī tad, ja ir bīstamas slimības pazīmes, vai PPI ir neefektīvi.

2. GERS endoskopiska diagnoze
Ezofagoskopija ir izšķiroša izmeklēšanas metode endoskopiski pozitīvas GERS apstiprināšanai un barības vada bojājumu smaguma noteikšanai (tab).

Tabula Gastroezofageālā atviļņa ezofagītu klasifikācijas Losandželosas sistēma

A pakāpe
. Viens vai vairāki uz kroku virsotnēm novietoti, ne lielāki par 5 mm bojājumi, kas nesavieno blakus esošu kroku virsotnes.

B pakāpe
. Viens vai vairāki uz kroku virsotnēm novietoti, lielāki par 5 mm bojājumi, kas nesavieno blakus esošu kroku virsotnes.

C pakāpe
. Gļotādas bojājumi, kas savieno divu vai vairāku kroku virsotnes, bet kas skar mazāk par 75% no barības vada perimetra.

D pakāpe
. Gļotādas bojājumi, kas skar vismaz 75% no barības vada perimetra. Savlaicīgi jācenšas diagnosticēt smagus (C vai D pakāpes) ezofagītus, jo šiem bojājumiem (tiesa, tos sastop samērā reti) piemīt tendence progresēt un komplikāciju (čūlu, asiņošanas, barības vada striktūru) veidošanās risks šais gadījumos ir liels.

Tāpēc, lai izvērtētu ārstēšanas rezultātu un laicīgi pamanītu sarežģījumu iestāšanos, endoskopijas barības vada smagu bojājumu gadījumos jāveic atkārtoti. Būtiska endoskopijas priekšrocība ir tā, ka šī metode ļauj konstatēt (vai izslēgt) citu bīstamu slimību.

Tāpēc veikt endoskopiju ir ļoti svarīgi, ja:
1. ir pazīmes (disfāgija, svara zudums, hematemēze), kas rāda par bīstamas slimības iespēju;
2. pēdējo 6 mēnešu laikā GERS simptomi (grēmas) kļuvuši biežāki un piemeklē pacientu vismaz divas reizes nedēļā;
3. sūdzības nav izdevies mazināt divus mēnešus ilgas PPI terapijas laikā.

Barības vada bojājumus var konstatēt precīzāk, ja endoskopiju veic pirms ārstēšanas. Barības vada gļotādas biopsijai nav būtiskas nozīmes GERS diagnostikā. Biopsija jāveic tad, ja ir aizdomas par barības vada vēzi, vai ir norādījumi par Bereta barības vadu (metaplastiski pārmainīta gļotāda veido asu robežu ar normālu gļotādu), jo tikai mikroskopiska izmeklēšana ļauj konstatēt speciālu intestinālu metaplaziju, kas asociējas ar palielinātu adenokarcinomas rašanās risku, arī tad, ja slimniekiem sūdzību nav, vai tās ir maz izteiktas.

3. Barības vada un kuņģa rentgenoskopija
Rentgenoloģiski (un endoskopiski) diagnosticētu diafragmas barības vada atveres (hiatālu) trūci, vai rentgenoskopijas laikā pamanītās refluksa epizodes nedrīkst vērtēt kā GERS pierādījumu. Hiatālu trūci konstatē ļoti bieži, taču šī novirze neasociējas ar GERS. Pacientiem, kam nav sūdzību, trūci sastop tikpat bieži kā slimniekiem ar mokošu dedzināšanu. Rīšanas akta brīdī neliela trūce veidojas ikvienam pilnīgi veselam cilvēkam. Tāpēc par GERS lielāku iespēju var norādīt tikai tie relatīvi reti sastopamie gadījumi, kad rentgenologs konstatē lielu, fiksētu hiatus trūci. Rentgenoskopija izmantojama, lai atrastu (vai izslēgtu) citu bīstamu gremošanas trakta augšdaļas slimību.

4. Barības vada 24 stundu pH-metrija
Barības vada 24 stundu pH-metrija mūsdienās ir visprecīzākā instrumentālā izmeklēšanas metode GERS diagnostikai. Tomēr arī šī metode var dot gan viltus negatīvu (t.i., GERS ir, bet 24 stundu pH metrija demonstrē normālu atvilni), gan viltus pozitīvu (t.i., slimības nav, bet pH metrija demonstrē lielu atvilni) atbildi. Pēc PPI ieviešanas, kuri GERS slimnieku ārstēšanai palīdz lielākajā gadījumu skaitā, 24 stundu pH-metrija praktiskā aspektā kļuvusi maz nozīmīga. Šī metode nav izmantojama GERS smaguma un prognozes izvērtēšanai, kā arī ir maz informatīva ārstēšanas taktikas izstrādāšanai.
Endoskopiski pozitīvas GERS gadījumā diagnoze vairs šaubas nerada un 24 stundu pH metrijas laikā iegūtie dati diagnozi neatceļ arī tad, ja tie ir pilnīgi normāli. Tas pats sakāms par ENGERS slimniekiem, kam sūdzības mazina, vai pilnīgi likvidē PPI. Jo nelietot šos medikamentus nav ētiski arī tad, ja 24 stundu pH-metrijas dati liecina par normālu, vai pat par mazāku nekā veselam cilvēkam atvilni. Grūti izprast, kā izmantot 24 stundu pH-metrija datus arī tiem pacientiem, kam PPI, pielietoti lielā devā, nepalīdz (t.i., PPI tests ir negatīvs). Jo rekomendēt ilgstoši lietot relatīvi dārgus medikamentus (kuri nepalīdz!) tikai tāpēc, ka 24 stundu pH-metrijas laikā iegūtie dati norāda par palielinātu atvilni nav jēgas. Nedrīkst šiem slimniekiem (kam PPI ir pilnīgi neefektīvi) izmantot 24 stundu pH-metrijas datus, lai izšķirtos par operācijas (fundoplikācijas) veikšanu. Jo, ja PPI nepalīdz, tad arī operācija, kā likums, slimnieka stāvokli neatvieglo, nereti pat pasliktina. Tāpēc, par spīti savai precizitātei, 24 stundu pH-metrija izmantojama tikai kā rezerves (pēc endoskopijas un PPI testa veikšanas) izmeklēšanas metode atsevišķos gadījumos, piemēram, pacientiem, kam ENGERS diagnoze ir šaubīga, bet viņš tomēr vēlas pārliecināties, ka reflukss ir normāls, vai, ka sūdzības patiešām ir saistāmas ar citu patoloģiju.

Vērtējot GERS diagnosticēšanas mūsdienu iespējas, nākas secināt, ka "zelta standarta" prasībām neatbilst neviena izmeklēšanas metode.
GERS ārstēšana 1. Nemedikamentozi pasākumi GERS slimniekiem rekomendē veikt sekojošus pasākumus.
1. Ierobežot treknas, sātīgas, liela apjoma maltītes, alkohola vai citu barības vada gļotādu kairinošu vielu lietošanu. Ierobežot vai izslēgt no uztura šokolādi, piparmētru, sīpolus, tomātus, piparus, citrusaugus (citronu, greipfrūtu sula), ābolus, kofeīnu saturošu kafiju, ja šie produkti izraisa dedzināšanu. Ierobežot vīna, alus, lietošanu. Grēmas var pastiprināt gan koncentrēti (degvīns, konjaks, viskijs), gan nekoncentrēti (alus) dzērieni.
2. Izvairīties no paraduma pēc ēšanas apgulties un vismaz 1.5 - 2 stundas uzturēties vertikālā stāvoklī. Censties neēst pirms naktsmiera.
3. Gulēt ar paceltu ķermeņa augšdaļu - šim nolūkam neder augsti spilveni, bet jāizmanto slīps matracis vai zem gultas galvgaļa kājām jāpaliek 8 - 12 cm augsti paliktņi. Tomēr šis pasākums ir grūti realizējams un mazina sūdzības tikai dažiem slimniekiem, jo GERS sūdzības visbiežāk rodas pēc ēšanas, nevis nakts laikā.
4. Nesmēķēt.
5. Mazināt lieku ķermeņa masu.
6. Palielināt fizisko aktivitāti (jāņem vērā, ka ļoti intensīva fiziska slodze, piemēram, maratonskrējiens, GERS sūdzības var pastiprināt).

Tomēr lielākai daļai slimnieku šīs rekomendācijas ir maz efektīvas GERS izraisītu sūdzību mazināšanai vai barības vada bojājumu dziedēšanai
. Īstenībā daudzas rekomendācijas (nesmēķēt, samazināt ķermeņa masu, nelietot alkoholu, palielināt fizisko aktivitāti) ir noderīgas visiem (arī veseliem) cilvēkiem. GERS slimniekiem sūdzības un barības vada bojājumus var palielināt daži medikamenti, piemēram, nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi, bifosfonāti, progesterons, teofilīns, antiholīnerģiskas un betaadrenerģiskas vielas, dopamīns, diazepāms, kalcija kanālu bloķētāji. Tāpēc, ja iespējams, tad GERS slimniekiem ieteicams izvairīties no šo medikamentu lietošanas.

2. Medikamentoza ārstēšana
Visefektīvākie medikamenti GERS ārstēšanai ir PPI - omeprazols, lansoprazols, pantoprazols, rabeprazols un jaunākais šīs grupas medikaments esomeprazols. PPI efektivitāte nemazinās arī tad, ja tos lieto ilgstoši, pat vairākus gadus bez pārtraukuma. Vēl vairāk, uzsākot šo medikamentu lietošanu, to spēja samazināt sālsskābes sekrēciju pirmo nedēļu laikā pat palielinās. Šinī aspektā PPI būtiski atšķiras no histamīna otrā tipa (H2) receptoru antagonistiem (H2RA). PPI vislabāk lietot no rīta pirms brokastīm.

Tomēr dažreiz PPI klīniskais efekts ir labāks, ja tos lieto vakarā. PPI efektivitāti nemazina alkohols, smēķēšana vai lieka ķermeņa masa. Lietojot šos medikamentus, barības vada bojājumi lielākoties sadzīst 2-4 nedēļu laikā, bet subjektīvās sūdzības pāriet (vai mazinās) vēl ātrāk - parasti tas notiek vienas nedēļas laikā. Pārtraucot PPI lietošanu, GERS radītie gļotādas bojājumi un sūdzības ļoti bieži atjaunojas, pie tam tas notiek vienādi bieži gan endoskopiski pozitīvas, gan ENGERS gadījumos.

Tāpēc GERS un ENGERS slimniekiem PPI nereti nākas lietot ilgstoši. PPI deva ilgstošai lietošanai jāizvēlas individuāli, izvērtējot medikamenta klīnisko efektu. Bieži vien paasinājumu iestāšanos var novērst, ja PPI lieto pārdienās, vai pēc vajadzības, t.i., tos uzsāk lietot tikai tad, ja parādās dedzināšana un pārtrauc uzreiz, līdzko sūdzības izzūd. Dažreiz šos medikamentus var lietot dažu nedēļu ilgu ārstēšanas kursu veidā, kurus pēc vairāku mēnešu pārtraukuma nākas atkārtot - līdzko atsākas sūdzības.

Īpašu grupu sastāda, pirmkārt, GERS pacienti ar smagu (C vai D pakāpes) ezofagītu, otrkārt, pacienti, kam iestājušās GERS komplikācijas (barības vada sašaurinājums, asiņošana), treškārt, pacienti, kam GERS komplikāciju dēļ veikta endoterāpija (piemēram, striktūru dilatācija), barības vada bužēšana
. Šiem slimniekiem PPI jālieto pilnā devā divas reizes dienā gadiem ilgi bez pārtraukuma.

Ārstēšana ar mazāku PPI devu vai H2RA nepasargā no slimības progresēšanas vai jaunu striktūru veidošanās
. Jo, ja nelieto PPI, tad striktūras dažu mēnešu laikā atjaunojas. Šāda aktīva ārstēšana jāveic arī tad, ja šiem slimniekiem sūdzību nav vai tās ir maz izteiktas. Dažiem vieglas pakāpes (A vai B) ezofagīta vai ENGERS slimniekiem sūdzības ir intensīvas, viņi slikti pakļaujas PPI terapijai un sūdzības viņiem atsākas uzreiz pēc PPI lietošanas pārtraukšanas. Arī šiem slimniekiem nākas gadiem ilgi pielietot intensīvu ārstēšanu un PPI jālieto divas reizes dienā pa 20 mg (vai pat vēl lielākā devā) no rīta un vakarā. PPI pacienti panes labi, blaknes novēro reti. Ļoti retos GERS gadījumos PPI nepalīdz pat tad, ja tos lieto lielā devā divas vai vairākas reizes dienā (rezistence pret PPI). PPI nedziedē barības vada bojājumus, ko radījušas žultsskābes, ja barības vada saturs ir neitrāls vai sārmains (sālsskābes te nav). PPI var nelīdzēt, ja izveidojušās barības vada distālās daļas peptiskas striktūras (šais gadījumos jāveic barības vada dilatācija), vai ir traucēta kuņģa satura evakuācija pylorus stenozes dēļ (jāveic kuņģa satura netraucētu evakuāciju nodrošinoša operācija).

Histamīna otrā tipa (H2) receptoru antagonisti (H2RA)
mazina GERS radītās sūdzības un sekmē barības vada bojājumu dzīšanu. Daudziem slimniekiem šo medikamentu lietošanas laikā sūdzības pāriet pilnīgi un bojājumi sadzīst. H2RA sālsskābes sekrēciju mazina vājāk un īslaicīgāk nekā PPI un GERS slimniekiem vajadzīgo sālsskābes sekrēcijas nomākšanu nereti var panākt tikai tad, ja tos lieto 3 vai pat 4 reizes dienā. Apmēram pusei GERS slimnieku (īpaši tad, ja sālsskābes sekrēcija ir liela) H2RA nelīdz un GERS ārstēšanai jālieto ievērojami efektīvākie PPI. H2RA var pielietot arī GERS recidīvu profilaksei. Recidīvu profilakses nolūkā H2RA jālieto ilgstoši, lielā devā un šāda ārstēšana ir grūti īstenojama. H2RA var lietot vieglas vai vidēji smagas GERS gadījumos. Lai panāktu ātrāku iedarbības sākumu, H2RA lieto speciālu zāļu formu veidā vai kombinē tos ar sālsskābi neitralizējošiem un sāpju sajūtu mazinošiem līdzekļiem. Piemēram, putojošas tabletes, kas satur ranitidīnu (75 mg, 150 mg vai 300 mg), nātrija bikarbonātu un nātrija citrātu, samazina intragastrālo aciditāti jau dažu minūšu laikā un efekts saglabājas vairākas stundas. Šīs tabletes uzlabo pašsajūtu pat ātrāk nekā daudz spēcīgākie sālsskābes sekrēcijas bloķētāji PPI. Šīs zāļu formas priekšrocība ir tad, ja GERS slimniekiem stipra dedzināšana iestājas vairākas reizes dienā. Un tomēr daudziem GERS slimniekiem šķīstošie H2RA palīdz slikti un tie jānomaina ar PPI. H2RA panesība parasti ir laba, blaknes to lietošanas laikā iestājas reti. Motoriskās aktivitātes stimulētāju cisaprīdu (coordinax) izmanto vieglas vai vidēji smagas GERS ārstēšanai, bet, tā kā šis medikaments var izraisīt (tiesa, tas notiek ļoti reti) smagus sirdsdarbības ritma traucējumus, tad mūsdienās to lieto reti. Dopamīna receptorus bloķējošas vielas metoklopramīds (piemēram, cerukāls) un domperidons (motiliums) sekmē kuņģa iztukšošanos, palielina barības vada apakšējā slēdzējmuskuļa bazālo tonusu un stimulē barības vada peristaltiku. Tomēr GERS gadījumos šie medikamenti ir maz efektīvi un tos var izmantot tikai simptomātiskai terapijai kā papildinājumu sālsskābes sekrēciju mazinošiem līdzekļiem. Antacīdi nesekmē gastroezofageālā atviļņa radīto barības vada bojājumu dzīšanu. Neefektīvas ir arī tā dēvētās gļotādu aizsargājošas vielas (gastroprotektori) - sukralfāts, koloidālais bismuts. Lietojot šos medikamentus sūdzības mazinās, dažreiz mitējas pilnīgi. Tomēr panāktais efekts ir ļoti īslaicīgs, un pēc neilga laika (pēc 20 - 30 minūtēm) izzūd. Būtiska antacīdu priekšrocība slēpjas apstāklī, ka sūdzību mazinošais efekts iestājas gandrīz uzreiz pēc medikamenta ieņemšanas. Šīs īpašības dēļ antacīdus vai gastroprotektorus izmanto, lai mazinātu sūdzības, t.i., tos nozīmē kā papildinājumu HCl sekrēciju bloķējošiem medikamentiem. Pamata principi, kas jāievēro izstrādājot GERS slimnieku ārstēšanas taktiku Mūsdienās GERS slimnieku ārstēšanai izmanto tikai PPI, H2RA un, īpašos gadījumos, cisaprīdu. Racionālas terapijas taktikas izstrādāšanai visus GERS slimniekus der iedalīt divās grupās.

Pirmajā grupā
jāietilpina slimnieki (tādu ir daudz), kam sūdzības rodas retāk par divām reizēm nedēļā, kam konstatēts viegls (A vai B pakāpes) ezofagīts un ENGERS slimnieki. Šo slimnieku ārstēšanai var izmēģināt dažādus medikamentus, katram slimniekam individuāli piemeklējot vislētāko līdzekli, pielāgojot visracionālāko devu un izvēloties visizdevīgāko ārstēšanas paņēmienu (lietojot pēc vajadzības, atkārtoti veicot dažu nedēļu ilgus ārstēšanas kursus, vai, ja citādi nevar, tad lietot PPI bez pārtraukuma). Visracionālāk ir sākt ar PPI un, ja sūdzības izdodas likvidēt, tad šīs grupas medikamentu vietā var izmēģināt lētākos H2RA (ārstēšanas taktika soli pa solim uz leju).

Otrajā grupā
jāietilpina slimnieki (tādu nav daudz) ar smagu (C vai D pakāpes) ezofagītu, pacienti, kam iestājušās GERS komplikācijas (barības vada sašaurinājums, asiņošana) un pacienti, kam GERS komplikāciju dēļ veikta endoterāpija (piemēram, striktūru dilatācija). Šo slimnieku ārstēšanai izmantojami tikai PPI, kuri jālieto divas reizes dienā gadiem ilgi bez pārtraukuma. Helicobacter pylori (HP) infekcijas izskaušana nesekmē barības vada bojājumu sadzīšanu un nenovērš refluksa slimības recidīvus. Tāpēc GERS ārstēšanas stratēģijas noteikšanai HP diagnosticēšanai nav īpašas nozīmes. Tomēr iespējams, ka dažiem slimniekiem HP infekcija palielina barības vada jutību un jautājumu par baktērijas izskaušanu var apsvērt ENGERS gadījumos. Baktērijas izskaušana jāveic visiem slimniekiem, kam GERS noris vienlaicīgi ar kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu.

3. Endoskopiska ārstēšana
Arvien lielāku popularitāti GERS slimnieku ārstēšanai gūst endoskopiskas procedūras, kad endoskopijas laikā cenšas sašaurināt barības vada distālo galu, uzliekot šeit šuves (veido gļotādas krokas), injicējot zem gļotādas indeferentu vielu, kas neuzsūcas, vai radot zem epitēlijšūnu slāņa rētaudus (ar radiofrekvences enerģijas viļņu palīdzību). Pieredze šo ārstēšanas metožu pielietošanā nav liela un līdz šim nav izdevies demonstrēt, ka endoskopiskā ārstēšana ir labāka par PPI ilgstošu lietošanu.

4. Ķirurģiska ārstēšana
Izvēles ķirurģiskā GERS ārstēšanas metode ir laparoskopiskā fundoplikācija. Dažus GERS slimniekus operācija ļauj izārstēt pilnīgi. Antirefluksa ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus lielā mērā noteic ķirurga pieredze un prasme. Tomēr sākotnējā sajūsma par šīs metodes efektivitāti ir ievērojami mazinājusies. Laparoskopiskā fundoplikācija neļauj nodrošināt labāku dzīves kvalitāti nekā PPI. Operācija ir efektīva tikai tiem GERS pacientiem, kam labu efektu izdodas panākt ar PPI. Gadījumos, ja pilnā apjomā pielietota medikamentoza ārstēšana nelīdz, operācijas rezultāti ir slikti. Ķirurģiskas ārstēšanas metode lielā gadījumu skaitā neļauj panākt pilnīgu izveseļošanos (daudzi slimnieki arī pēc operācijas turpina lietot PPI). Par operācijas veikšanu jāaizšķiras tad, ja medikamenti ir bijuši efektīvi, bet pacients nevēlas ilgstoši lietot šos medikamentus. GERS slimniekiem gastroenterologa konsultācija nepieciešama, ja: medikamentoza ārstēšana ir neefektīva; ir aizdomas par citu bīstamu slimību; ir konstatēti GERS sarežģījumi (barības vada stenoze, čūla, asiņošana); GERS klīniskā gaita noris atipiski; ir jāizšķiras par operācijas vai antirefluksa endoterapijas veikšanu.

Ārpus barības vada GERS
Gastroezofageālais atvilnis var būt nozīmīgs faktors dažu ārpus barības vada slimību izcelsmē. Pacientiem, kas griezušies pēc palīdzības pie otorinolaringologa, 4-10% gadījumu simptomi ir atviļna radīti. GERS pacientiem divreiz biežāks vēro balsenes bojājumus, kas izraisa balss aizsmakumu, žagošanos, rīkles stīvumu. Bronhiālās astmas pacienti 70-80% gadījumu sūdzas par dedzināšanu aiz krūšu kaula, bet 50% - par atraugām. Astmas pacientiem PPI mazina lēkmju skaitu un smagumu. GERS saistību ar hronisku klepu novēro 10 - 40% gadījumu. GERS slimnieki 40% gadījumu sūdzas par sāpēm aiz krūšu kaula pie fiziskas slodzes un 60% gadījumu pacientiem ar nekardiālām sāpēm krūtīs labi palīdz PPI. GERS slimniekiem 75% gadījumu ir miega traucējumi, kas ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti. Pacienti sūdzas par pamošanos no miega, sliktu vispārējo pašsajūtu (miega traucējumu dēļ), nogurumu. 70% gadījumu GERS slimnieki pamostas vismaz vienu reizi, 50% - vairākas reizes. Nereti pacienti sūdzas par elpošanas traucējumiem naktī, iemigšanas grūtībām. Miega traucējumi nav atkarīgi no GERS pacienta vecuma, dzimuma, izglītības līmeņa, ķermeņa masas, patērētā alkohola daudzuma vai slimības ilguma. GERS asociējas arī ar hronisku otītu, hronisku faringītu, pastiprinātu zobu bojāšanos. Ārpus barības vada GERS formai nav raksturīgu izpausmju, līdz ar to slimības diagnoze ir grūta. Ārpus barības vada GERS var piemeklēt slimniekus, kam nav sūdzību par dedzināšanu aiz krūšu kaula, vai kuriem endoskopijas un rentgenoskopijas laikā barības vada bojājumus nekonstatē. Ārpus barības vada GERS pamatošanai maz palīdz arī barības vada pH-metrija. Ārpus barības vada GERS diagnostikas pamatā ir empīriska PPI pielietošana un panāktā efekta izvērtēšana (skat. PPI tests). Par ārpus barības vada GERS liecina atradums, ka PPI lietošanas laikā slimnieka sūdzības mazinās. Lai panāktu pozitīvu ārstēšanas efektu, tad PPI ārpus barības vada GERS slimniekiem, kā likums, jālieto lielā devā un ilgstoši.

Izmantotā literatūra


Dent J. Gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1998;59:433-445. Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. on behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl. 2):S1-S16. DeVault KR, Castell DO, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenetrol 1999;94:1434-1442. Pace F, Bianchi Porro G. Trends, controversies and contradictions in the management of gastroesophageal reflux disease patients. Scand J Gastroenterol 2000,35:1233-1237. SAGES Guidelines: Laparoscopic management of GE Reflux. On Line Laparoscopic Technical Manual. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for surgical treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD). 1996: 1-5. The pharmacologic management of gastroesophageal reflux disease. Department of Veterans Affairs, 1998:1-23. Pokrotnieks J. Gastroezofageālā refluksslimība. Mepha žurnāls 1997 (3):25. Miķelsons V, Pokrotnieks J. Gastroezofageālā atviļņa slimības ārstēšana un prokinētiskie līdzekļi. Latvijas Ārstu Žurnāls 1998 (oktobris):11-12. Pokrotnieks J. Ko izvēlēsimies - histamīna-2 receptoru antagonistus vai protonu sūkņa inhibitorus? Latvijas Ārstu Žurnāls 2000;4:65-66.
JAUNUMI
Bildes un tēzes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību

Bildes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību var aplūkot šeit: http://www. gastroenterologs. lv/lv/vi-lgk/kongresa-fotoreportaza. html VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību tēžu grāmatu var lejupielādēt izmantojot vienu no zemāk...

sīkāk
Tēzes

Cienījamie Kongresa dalībnieki! Sakarā ar vairāku kolēģu lūgumiem, VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa Orgkomitēja pieņēma lēmumu pagarināt tēžu iesniegšanas laiku līdz 08. 11. 13

sīkāk
VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongress ar Starptautisku dalību

Cienījamais kolēģī! Gastroenteroloģijas Atbalsta biedrība ar patiesu prieku vēlas paziņot ka ir atvērta ON-LINE reģistrācija un tēžu iesniegšana uz VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresu ar Starptautisku dalību.   Sīkāka informācija ir pieejama...

sīkāk
Portāla administrators Aleksejs Derovs
Copyright © 2003 - 2014 GEAB. All Rights Reserved.
Designed & programmed by THE LOST WEB
Hosted by SHOSTING