Žurnāls / Aizkuņģa dziedzera iekaisums: akūtas un hroniskas gaitas īpatnības

Gastroenteroloģijas Aktualitātes 2002; 8: 40-47.

AIZKUŅĢA DZIEDZERA IEKAISUMS: AKŪTAS UN HRONISKAS GAITAS ĪPATNĪBAS Guntars Pupelis
Ievads

Aizkuņģa dziedzera iekaisums ir viena no biežākajām vēdera dobuma orgānu iekaisuma formām mūsu ikdienas klīniskajā praksē. Kā galveno veicinošo faktoru var nosaukt nepārtrauktu ērti pieejamu relatīvi lēta visdažādākā alkohola tirdzniecību 24 stundas diennaktī. Arī tādā lielvalstī, kā ASV alkohols ir galvenais etioloģiskais faktors galvenokārt hroniska pankreatīta izplatībai. Hronisks pankreatīts ASV tiek uzskatīts par vienu no vadošajām patoloģijām asociēto slimību un darba spēju zuduma ziņā, un tā ārstēšana ir saistīta ar milzīgām izmaksām (1).

Šajā ziņā mūs sagaida samērā drūma perspektīva, jo patoloģijas pieaugums vismaz tuvākajos 5 gados ievērojami var pārsniegt minimāli nepieciešamo veselības finansējumu. Kāds politiķis esot teicis, ka ja grib iznīcināt tautu nevajag karot, bet dot tai lētu alkoholu, tabaku un nekādu higiēnu. Var uzskatīt, ka pirmie divi punkti tiek pildīti ne vienā vien valstī ieskaitot mūsu zemīti un viena no medicīniskajām izpausmēm ir visdažādāko formu aizkuņģa dziedzera iekaisumi. Smēķēšana ir otrs biežākais ar hronisku pankreatītu saistītais neatkarīgais riska faktors (2).

Arī savlaicīgi neārstēta žultsakmeņu slimība tiek minēta pie biežākajiem, galvenokārt akūta pankreatīta, riska faktoriem. Ņemot vērā to, ka pankreatīta patoģenēzē ir minami vēl arī citi iemesli, kā trauma, medikamentu efekts, infekcijas slimības, imunoloģiski faktori uc. (3, 4), jāsecina, ka aizkuņģa dziedzera dažādās iekaisuma formas var kļūt par vienu no galvenajām medicīnas problēmām jau tuvākajā nākotnē. Lai to risinātu nepieciešama potenciālo slimnieku aptvere vairākos līmeņos un vienota aizkuņģa dziedzera iekaisumu klasifikācija.

Aizkuņģa dziedzera patoloģijas profilakse un aptvere
Vispārzināma ir atziņa, ka visefektīvākā ārstēšana ir slimības profilakse. Pašlaik lielam daudzumam mūsu valsts iedzīvotāju ir viens vai vairāki riska faktori. Šīs daļas apzināšana un iespējama profilakse primārā veselības aprūpes līmenī būtu liels ieguldījums saslimstības mazināšanai nākotnē. Klīniski skopā simptomātika hroniska pankreatīta sākuma periodā ir galvenais iemesls, kādēļ šo patoloģiju biežāk konstatē vēlīni, periodā, kad jau ir izteiktas neatgriezeniskas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī un nereti ir iesaistīti blakus orgāni. Otrs būtiskākais ieguldījums varētu būt rutīna speciālistu gastroenterologu konsultāciju izmantošana neskaidros gadījumos. Izteiktas klīnikas gadījumā priekšplānā jau izvirzās ārstēšanas stratēģijas jautājumi, kur būtiska ir gastroenterologu, endoskopijas speciālistu, vizuālās diagnostikas speciālistu un ķirurgu sadarbība (1.tabula).

1.tabula. Slimnieku aptveres shēmas variants
Slimnieku kontingents Darbības virzieni Primārais līmenis Sekundārais un terciārais līmenis  Neskaidras kuņģa-zarnu trakta sūdzības  Pazīmes, kas liecina par iespējamu risku  Orientējoša diagnoze  Riska grupas izveidošana Diagnozes precizēšana Hroniska pankreatīta pazīmes  Simptomātiska terapija  Slimnieku apsekošana pēc stacionārās ārstēšanas (follow-up)  Komplicētas gaitas diagnostika  Stacionāra ārstēšana, ja nepieciešams Akūts pankreatīts Tūlītēja stacionēšana Stacionāra ārstēšana Šiem trim darbības līmeņiem ir nepieciešama vienota medicīniskā valoda - respektīvi sistēma, kas ļautu saprast par ko katrā konkrētā gadījumā ir runa (par kādu slimības formu) un kāda ir nepieciešamā diagnostikas un ārstēšanas taktika. Pamatā šādiem mērķiem kalpo slimību klasifikācijas.

Klasifikācija 10. starptautiskā diagnožu klasifikācija
Šajā rakstā tiks galvenokārt izklāstīts ķirurga viedoklis apskatot hroniska un akūta pankreatīta dažādās formas un mēģinot ieskicēt sekundārā un terciārā līmeņa "kopējās valodas" elementus galveno vērību pievēršot klīniskajiem aspektiem. Ja paskatāmies 10. starptautiskajā diagnožu klasifikatorā, kurš ir lietošanā šobrīd, nevar apgalvot, ka šī klasifikācijas sistēma ir labi izprotama. Akūta pankreatīta dažādajām formām paredzēts šifrs K 85, tabula 2. Savukārt šifri K86.1 - K86.8 ir paredzēti hroniska pankreatīta formām, 3.tabulā.

2.tabula. 10. starptautiskajā klasifikatorā noteiktie akūta pankreatītu šifri
Akūts pankreatīts - K 85  aizkuņģa dziedzera abscess  inficēta aizkuņģa dziedzera nekroze  strutains pankreatīts  aizkuņģa dziedzera nekroze  pankreatīts BCN  akūts recidivējošs pankreatīts  hemorāģisks pankreatīts  subakūts pankreatīts Skaidri iezīmējas morfoloģiskie kritēriji, taču šajā klasifikācijā nav klīniskās gaitas smaguma un īpatnību atspoguļojums. Grūti izprotams, kas domāts ar subakūtu pankreatītu - vai akūts regresējošs pankreatīts vai arī pankreatīts, kas nesasniedz akūta iekaisuma līmeni, un kā to var diagnosticēt. Savukārt inficētajās formās izdalīts strutains pankreatīts, kas varētu nozīmēt infekcijas pievienošanos smaga akūta pankreatīta gaitā, kamēr nav noformējušās nekrozes, vai abscess, taču arī šeit nav īstas skaidrības. No mūsdienu izpratnes viedokļa arī hemorāģisks pankreatīts ir viena no smaga nekrotizējoša pankreatīta formām. Būtiskākais trūkums ir tas, ka gan smagās akūta pankreatīta formas, gan viegli aizkuņģa dziedzera akūti iekaisumi ir zem "viena jumta". Vēl lielāks sajukums valda hroniska pankreatīta šifros, tabula 3.

3.tabula. 10. starptautiskajā klasifikatorā noteiktie hronisku pankreatītu šifri
Hronisks pankreatīts - K 86.1 - 86.8 K 86.1 alkohola izraisīts hronisks pankreatīts; cita veida hronisks pankreatīts; hronisks pankreatīts BCN; inficēts hronisks pankreatīts; recidivējošs hronisks pankreatīts; remitējošs hronisks pankreatīts K 86.2 Aizkuņģa dziedzera cista K 86.3 Aizkuņģa dziedzera pseidocista K86.8 citas precizētas aizkuņģa dziedzera slimības aizkuņģa dziedzera anomālijas; aizkuņģa dziedzera akmeņi; aizkuņģa dziedzera ciroze; aizkuņģa dziedzera fibroze; aizkuņģa dziedzera infantilisms; aizkuņģa dziedzera nekroze BCN; aizkuņģa dziedzera aseptiska nekroze; aizkuņģa dziedzera taukaina nekroze Arī šeit skaidri iezīmējas tīri morfoloģiski kritēriji, pēc kuriem ir vadījušies klasifikatora veidotāji, taču nav klīnisko formu atspoguļojuma. Hroniska iekaisuma dažādo formu iedalījums dod iespēju orientēties iekaisuma rezultātā radušos daudzveidīgo morfoloģisko izmaiņu spektrā, taču maz ko var izmantot klīniskās norises raksturojumam.

Novilkt robežu starp vieglu akūtu iekaisumu un hroniska iekaisuma paasinājumu ir grūti, jo klīniski simptomi var būt līdzīgi un aizkuņģa dziedzera biopsija akūta iekaisuma gadījumā nav vēlama (iztrūkst galvenais kritērijs ar ko var atšķirt hronisku pankreatītu- mikromorfoloģiskais substrāts). Mūsu ikdienas praksē varam balstīties vairāk uz slimnieka sūdzībām, vizuālās diagnostikas makromorfoloģiskiem un klīniski laboratoriskajiem datiem, tādēļ loģiski būtu adaptēt diagnožu klasifikāciju reālai klīniskai situācijai. Nepieciešamība izveidot klīniski orientētu klasifikāciju izriet no mūsu pamatuzdevuma - pareizi ārstēt katru dažādo aizkuņģa dziedzera iekaisuma formu.

Šeit nu rodas jautājumi, kas īsti ir akūts pankreatīts, kāda atšķirība starp akūtu pankreatītu un hroniska pankreatīta paasinājumu un vai akūts pankreatīts var pāriet hroniskā. Visvairāk šo slimnieku ārstēšanā iesaistīti gastroenterologi un ķirurgi, taču sākumā slimnieks bieži vien griežas pēc palīdzības pie ģimenes ārsta. Mūsu kopīgs uzdevums ir definēt kādas slimnieku kategorijas būtu visracionālāk ārstēt primārās veselības aprūpes speciālistiem un kādi slimnieki būtu jāārstē gastroenterologiem un ķirurgiem. Šajā sakarā ir vērts pieminēt ilgstošu diskusiju, kas ir izvērsusies gastroenterologu un ķirurgu starpā definējot hronisku pankreatītu.

Hronisks pankreatīts
visbiežāk klīniski raksturojas ar sāpēm, gremošanas traucējumiem un cukura diabētu, kas attīstās vēlīnā stadijā (5, 6). Pacientiem, kas ilgstoši slimo ar hronisku pankreatītu biežāk novēro aizkuņģa dziedzera vēža attīstīšanos (7). Hronisks pankreatīts ir definēts kā nepārtraukts iekaisuma process aizkuņģa dziedzera audos ar raksturīgām neatgriezeniskām morfoloģiskām izmaiņām, kas tipiski izraisa sāpes un pietiekoši ilgstoša slimības gaitas gadījumā funkcijas zudumu (8). Lielākā problēma ir savlaicīga hroniska pankreatīta diagnosticēšana, jo visbiežāk pacienti nonāk speciālistu redzeslokā jau ar izteiktām morfoloģiskām izmaiņām aizkuņģa dziedzerī un komplikācijām, tipiski - sāpēm, vadu sistēmas dilatāciju, pseidocistām, kopējā žultsvada nospiedumu un dzelti, portālu hipertensiju un asociētām kuņģa zarnu trakta sūdzībām.

Hroniska pankreatīta gaitā var būt iekaisuma paasinājumi, kas var klīniski raksturoties ar simptomu intensitāti samērā plašā diapazonā - visbiežāk ar sāpēm un paaugstinātu enzīmu līmeni asinīs un urīnā. Morfoloģiskās izmaiņas var ietvert pat nekrotisku zonu attīstību. Tomēr būtiska atšķirība ir parasti neliela nekrotisko audu masa un tās norobežotais raksturs. Hroniska pankreatīta lēkmes parasti neraksturojas ar sistēmiska iekaisuma reakcijas sindroma (SIRS) simptomātiku.

Akūts pankreatīts
Akūta pankreatīta lēkmju norise atšķiras būtiski. Etioloģiskie faktori visbiežāk ir tie paši. Pirmajā vietā alkohols, seko žultsakmeņu slimība, toksiski - metaboli faktori, trauma, ERCP -izraisīti uc. Iepriekšējas līdzīga rakstura sāpes taču mazākā mērā izteiktas konstatē apmēram 50% pacientiem ar akūtu pankreatītu. Iepriekšēja pankreatīta epizode ir dokumentēta līdz 20% pacientu Neatkarīgi no etioloģiskā faktora kas izraisa akūtu iekaisumu aizkuņģa dziedzerī patoģenēzes mehānisms ir līdzīgs, un atšķirīgs no hroniska iekaisuma gaitas.

Tomēr viegla akūta pankreatīta norise ir grūti atšķirama no tā saucamā hroniska pankreatīta paasinājuma īpaši tiem, kas turpina lietot alkoholu. Patoģenēze. Viena no atšķirībām ir strauja proteolītisko enzīmu uzkrāšanās aizkuņģa dziedzera acinārajās šūnās, priekšlaicīga enzīmu intracelulāra aktivizēšanās un nokļūšana starpšūnu telpā, kā arī peripankreātiskajos audos. Vienlaicīgi attīstās aizkuņģa dziedzera apasiņošanas traucējumi, sākumā, sakarā ar kapilāru spazmu, taču progresējot iekaisuma reakcijai arī sakarā ar izteikto audu tūsku. Tālākā slimības gaita ir atkarīga no hipoksijai pakļauto audu plašuma, un hipoksijas ilguma.

Svarīga ir arī aktivētiem proteolītiskiem fermentiem bagātā iekaisuma eksudāta izplatība aizkuņģa dziedzera audos un apkārtējos audos. Tas viss līdzinās ekoloģiskai katastrofai retroperitoneālā telpā ar vēdera dobuma un visa organisma iesaisti. Viegls akūts pankreatīts. Viegls akūts pankreatīts saskaņā ar 1992. gadā Atlantā pieņemto akūta pankreatīta klasifikāciju (9) raksturojas ar mērenu fermentu aktivitāti asinīs un urīnā un mērenu tūsku aizkuņģa dziedzerī.

Šādu slimnieku ārstēšana nav sarežģīta un ar to var tikt galā gastroenteroloģijas nodaļā vai vispārēja profila ķirurģijas nodaļā. Smags akūts pankreatīts. Smags akūts pankreatīts raksturojas ar izteiktu tūsku, eksudāciju tipiski ir SIRS pazīmes un bieži arī multiplu orgānu disfunkcijas sindroma (MODS) pazīmes. Smagos gadījumos var attīstīties aizkuņģa dziedzera un peripankreātisko audu nekrozes.

Novēro iekaisuma eksudāta uzkrāšanos pleiras dobumā, retroperitoneālajos audos, mazās taukplēves somiņā, brīvajā vēdera dobumā. Šiem slimniekiem ir ļoti nepieciešama pilnvērtīga ārstēšana jau pirmajās stundās no stacionēšanas, un vēlams intensīvās terapijas nodaļā. Svarīgi ir atzīmēt 24-48 stundu ārstēšanas efekta izvērtēšanu. Ja netiek novērota būtiska uzlabošanās un progresē SIRS simptomātika un MODS simptomātika ir jārevidē ārstēšanas stratēģija. Šobrīd starptautiski ir pieņemta maksimāli konservatīva taktika ar mērķi lokalizēt iekaisuma procesu un nekrotisku formu gadījumos operēt vēlīnā fāzē (pēc otrās nedēļas no saslimšanas sākuma), ja vien tas ir iespējams.

Neskatoties uz to, ka šie smagie slimnieki sastāda apmēram 20%-30% no visiem slimniekiem ar akūtu pankreatītu tomēr viņu ārstēšana saistās ar lielām izmaksām un 27%-45% letalitāti (10). Ārstēšanas kvalitātei ir liela nozīme, jo šiem slimniekiem pēc pārciesta akūta pankreatīta var būt dažāda tālākā klīniskā gaita. Pie ļoti efektīvas terapijas viegla akūta pankreatīta gadījumā var notikt pilnīga izveseļošanās bez tālākām morfoloģiskām izmaiņām aizkuņģa dziedzerī. Akūta pankreatīta sekas. Smagu akūtu pankreatītu gadījumos, īpaši pie nekrotiskām formām var veidoties pseidocistas, audu fibroze, gan pašā aizkuņģa dziedzerī gan arī apkārtējos audos.

Tā rezultātā var pasliktināties aizkuņģa dziedzera sulas attece, limfas un venozo asiņu drenāža no aizkuņģa dziedzera. Dziedzeris nereti atrofējas. Samērā agrīni attīstās pankreatogēns cukura diabēts (11), pretēji vēlīnai endokrīnai nepietiekamībai tipiska hroniska pankreatīta gadījumos.

Mūsu klīnikas pēdējo gadu pieredze,
apsekojot šos slimniekus ambulatori, liecina par hronisku iekaisuma formu veidošanos pēc smaga akūta pankreatīta epizodēm, īpaši tiem pacientiem, kuri turpina lietot alkoholu. Parasti šajos gadījumos ir raksturīgas atkārtotas akūta pankreatīta epizodes, pie kam, arī atkārtotu nekrotisku formu attīstība.

Ja savlaicīgi netiek sanēti žults ceļi var novērot atkārtotas žultsakmeņu ģenēzes akūta pankreatīta lēkmes, kuru rezultātā arī veidojas hroniskas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī ar tālāku hroniskam pankreatītam raksturīgu klīnisko norisi. Līdzīgi kā pēc traumatiska pankreatīta arī pēc akūta nekrotiska pankreatīta veidojas audu fibroze un rētainas izmaiņas, kas var veicināt hroniskas gaitas izveidošanos (12). Tātad atbildot uz pirmo jautājumu vai pēc akūta pankreatīta lēkmēm var novērot tālāku slimības hronisku norisi var atbildēt apstiprinoši.

Grūtāk izvērtēt cik bieži tas notiek, jo pašlaik mums vēl nav izveidota vienota slimnieku klasifikācijas un uzskaites sistēma. Tas ir tuvākā laika uzdevums veidojot sadarbību starp ģimenes ārstiem, gastroenterologiem un ķirurgiem. Hroniska pankreatīta paasinājums Ja apskatām jautājuma otru pusi, kas tad īsti ir hroniska pankreatīta paasinājums, nonākam pie visai atšķirīgas diagnožu interpretācijas dažādās ārstniecības iestādēs. Varbūt nebūtu tik ļoti būtiski atšķirt vieglu akūtu pankreatītu no hroniska pankreatīta paasinājuma, jo abos gadījumos visbiežāk iekaisuma ārstēšana neprasa lielus resursus.

Svarīgāki ir taktikas jautājumi gadījumos, ja ir žultsakmeņu slimība ar dzelti un holangītu vai hroniska pankreatīta rezultātā radušās komplikācijas, kurām var būt nepieciešama endoskopiska manipulēšana vai ķirurģiska ārstēšana. Tomēr arī viegls aizkuņģa dziedzera iekaisums var radīt dzīvībai draudošu stāvokli, ja ir asociētas citu orgānu patoloģijas. Tas nozīmēs, ka jebkurš akūts aizkuņģa dziedzera iekaisums neatkarīgi no tā vai ir vai nav hroniskas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī ir jāārstē stacionārā.

Stacionārā ārstēšana ietver rehidratāciju, pretiekaisuma terapiju, un, smagos gadījumos pilnu intensīvās terapijas kompleksu ieskaitot antibakteriālo terapiju utt., neatkarīgi vai fonā ir vai nav hroniska pankreatīta pazīmes. Šādus gadījumus var definēt kā akūtu pankreatītu uz hronisku izmaiņu fona, pie attiecīgām pazīmēm, jo stāvokļa nopietnību nosaka akūtais iekaisums. Savukārt atšķirīga ārstēšana ir indicēta slimniekiem ar hronisku gaitu un sāpju sindromu, vai eksokrīnu un/vai endokrīnu nepietiekamību.

Kā redzams galvenais kritērijs klīniskajai klasifikācijai varētu būt nepieciešamais ārstēšanas apjoms. Tas attiecināms arī uz ķirurģisko ārstēšanu. Akūta pankreatīta ķirurģiskai ārstēšanai visbiežāk ir neatliekamas indikācijas turpretī hroniska pankreatīta komplicēto formu gadījumos pastāv absolūtas indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai no steidzamiem līdz plānveida gadījumiem.

Vienotas klīniskās klasifikācijas nepieciešamība
Vēlreiz atgriežoties pie diagnožu formulēšanas būtu racionāli vadīties pēc dominējošām slimības pazīmēm. Ja vizuālajā diagnostikā (USG, DT, MRDT, pārskata RTG) ir pārliecinošas hroniska pankreatīta pazīmes kā tas noteikts Kembridžas klasifikācijā (15), taču ir smaga akūta pankreatīta klīnika, vadoties pēc Atlantas rekomendācijām (9) šo gadījumu būtu pareizāk definēt kā smagu akūtu pankreatītu uz hroniska pankreatīta fona. Ja hronisku pazīmju gadījumā ir sāpju paasinājums bez būtiskas fermentēmijas un vizuālajā diagnostikā nav izteiktas tūskas pazīmes to varētu definēt kā hroniska pankreatīta paasinājumu. Turpretī ja ir viegla akūta pankreatīta klīnika, uz ko norāda fermentēmija, USG vai DT norādījumi par audu tūsku, dziedzera izmēru un kontūra maiņu (16) uz hronisku izmaiņu fona - tas būtu tā arī jādefinē.

Protams, jautājums ir diskutējams ņemot vērā gastroenteroloģijas speciālistu ieteikumus. Mūsu būtiskākais uzdevums ir vienoties par kritērijiem un diagnožu formulējumiem, lai republikā varētu precīzāk veikt katra slimības gadījuma uzskaiti. Tas dotu iespēju optimizēt akūtu gadījumu ārstēšanu, un izveidot ambulatorā līmenī hroniska pankreatīta slimnieku riska grupas.

Jāuzsver, ka pēc stacionāras ārstēšanas visi slimnieki, kas pārslimojuši smagu akūtu pankreatītu būtu jāapseko atkārtoti ambulatori vismaz tuvāko 3 mēnešu laikā. Tas pats rekomendējams slimniekiem ar hroniska pankreatīta pazīmēm, kas pārslimojuši vieglu akūtu pankreatītu. Intervāls kādā jāveic atkārtotas vizuālās diagnostikas un klīniski laboratorisko datu izvērtējums ir atkarīgs no slimības gaitas un par to būtu jāvienojas visiem ieinteresētajiem speciālistiem, arī ģimenes ārstiem. Kopīgā darbā var panākt cerīgus rezultātus un tas šķiet ir visreālākais problēmas risinājums.

Literatūra


1. The commission on professional and hospital activities. Length of stay by diagnosis and operation, United States, Baltimore, MD: HCIA Inc., 1999:188-192

2. Tallamini G, Bassi C, Falconi M. et al. Alcohol aud smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Dig Dis Sci 1999;44:1301-1311

3. Somogy L, Martin SP, Venkatesan T, Ulrich CD II. Recurrent acute pancreatitis: an algorithmic approach to identification and elimination of inciting factors. Gastroenterology 2001;120:708-717

4. Irie H, Honda H, Baba S. et al. Autoimmune pancreatitis: CT aud MR characteristics. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1323-1327

5. Paolini O, Hastier P, Buckley M et al. The natural history of hereditary chronic pancreatitis: a study of 12 cases compared to chronic alcocholic pancreatitis. Pancreas 1998;17:266-271

6. Amman RW, Muellhaupt B, Group ZPS. The natural history of pain in alcocholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1999;116:1132-1140

7. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. International pancreatitis study group. N Engl K Med 1993;328:1433-1437

8. Clain JE, Pearson RK. Diagnosis of chronic pancreatitis: is a gold standard necessary? Surg Clin North Am 1999;79:829-845

9. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-590

10. Wyncoll DL. The management of severe acute necrotising pancreatitis: an evidence based review of the literature. Intensive Care Med 1999;25:146-156

11. Appelros S, Lindgren S, Borgstrom A. Short and long term outcome of severe acute pancreatitis. Eur J Surg 2001;167:281-286

12. Lankish PG. Progression from acute to chronic pancreatitis: a physician`s view. Surg Clin North Am 1999;79:815-827

13. Rosenblatt ML, Whitcomb DC. Development of chronic pancreatitis (CP) in humans after the first attack of acute pancreatitis (AP) is associated with the severity of the first attack of AP. Gastroenterology 1999;116:A1160

14. Bradley ELD. Chronic obstructive pancreatitis as a delayed complication of pancreatic trauma. HPB Surg 1991;5:49-59

15. Sarner M, Cotton PB. Classification of pancreatitis. Gut 1984;25:756-759

16. Genvieve LB, Lucy E H. The pancreas revisted I: Diagnosis, chronic pancreatitis. Surg Clin North Am 2001;81 W. B. Saunders Company - electronic version
JAUNUMI
Bildes un tēzes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību

Bildes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību var aplūkot šeit: http://www. gastroenterologs. lv/lv/vi-lgk/kongresa-fotoreportaza. html VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību tēžu grāmatu var lejupielādēt izmantojot vienu no zemāk...

sīkāk
Tēzes

Cienījamie Kongresa dalībnieki! Sakarā ar vairāku kolēģu lūgumiem, VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa Orgkomitēja pieņēma lēmumu pagarināt tēžu iesniegšanas laiku līdz 08. 11. 13

sīkāk
VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongress ar Starptautisku dalību

Cienījamais kolēģī! Gastroenteroloģijas Atbalsta biedrība ar patiesu prieku vēlas paziņot ka ir atvērta ON-LINE reģistrācija un tēžu iesniegšana uz VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresu ar Starptautisku dalību.   Sīkāka informācija ir pieejama...

sīkāk
Portāla administrators Aleksejs Derovs
Copyright © 2003 - 2014 GEAB. All Rights Reserved.
Designed & programmed by THE LOST WEB
Hosted by SHOSTING