Žurnāls / Ar skābi saistītas slimības

Ar skābi saistītas slimības un to farmakoloģiskās ārstēšanas iespējas

Dr. Aleksejs Derovs, Dr. Jeļena Derova,

Ievads.

 Viena no unikālām visu zīdītāju kuņģa īpatnībām ir spēja producēt lielu sālsskābes daudzumu. Šis process ir viens no komplicētas sistēmas posmiem, kura regulē uztura uzņemšanu. Kuņģa skābes sekrēcija ir dažādu regulatoru signālu rezultāts. Sekrēcija var būt uzsākta pateicoties vairākiem faktoriem, saistītiem ar uztura uzņemšanu un indivīda kaloriju statusu.

Para/Endokrīna regulācija.

Biogēnie amīni.
 Histamīns. Sākumā tika uzskatīts, ka histamīns tiek atbrīvots no mast cell, bet vēlāk noskaidrojās, ka kuņģa histamīns izdalās no endokrīnam kuņģa šūnām - ECL (enterochromaffin-like). No visiem aģentiem, ko izdala ECL šūnas, histamīns izrādījās viens no fizioloģiski svarīgākiem. Histamīna sekrēcijas pamatregulators ir gastrīns. Histamīns stimulē sālsskābes sekrēciju, pepsinogēna un kuņģa sulas gļotu izdali. Zarnās histamīns nomāc uzsūkšanos un stimulē ūdens sekrēciju. Bez tam histamīns spēlē vadošo lomu alerģisku reakciju gadījumos pie gastrointestināliem traucējumiem. Histamīna daudzums zarnās palielinās ne tikai pie atopijas, bet arī pie dažādām citām slimībām, kas asociējas ar diareju: čūlainais kolīts, celiakija u.c.
 Serotonīns. Šo biogēno amīnu satur trombocīti, tuklas šūnas, plaušu audi, liesa, nieres, aknas, dažādas CNS daļas. Toties līdz 95% no visa serotonīna tiek sintezēti ECL šūnās. No daudziem un daudzveidīgiem serotonīna efektiem gribās atzīmēt to ietekmi uz gremošanas sistēmu. Serotonīns inhibē sālsskābes produkciju un stimulē kuņģa gļotu sekrēciju, nomāc kuņģa piloriskās daļas un resnās zarnas distālās daļas kontrakciju, stimulē resnās zarnas kontraktīvo (propulsīvo) aktivitāti, nomāc uzsūkšanos un palielina ūdens un elektrolītu daudzumu zarnās.

Gremošanas trakta peptīdi, kas ietekmē sālsskābes izdali.
 Gastrīns. Šis peptīds veidojas G-šūnās pārsvarā kuņģa piloriskajā daļā ķīmisko un mehānisko faktoru iespaidā. Nesen tika noskaidrots, ka ir vēl viens spēcīgs stimulators, ko izstrādā P-šūnas - bombezīnam līdzīgs peptīds. Sālsskābe pateicoties atgriezeniskai saitei bremzē gastrīna izdali. Gastrīns stimulē augstas aciditātes kuņģa sulas izdali, bet proteolītisku fermentu (pepsīns, gastriksīns) saturs ir zems. Bez tam gastrīns arī ietekmē citus KZT procesus: stimulē aizkuņģa dziedzera fermentu produkciju un pastiprina pankreatisku sulu izdali, palielina žults izdali, nomāc zarnu satura uzsūkšanos, stimulē kuņģa motoru darbību un zarnu propulsīvo aktivitāti.
 Somatostatīns. Somatostatīns ir hormons-inhibitors, ko izstrādā ne tikai CNS (pārsvarā hipotolamā), bet arī kuņģa, zarnu un aizkuņģa dziedzera D-šūnas. Bez savas pamatfunkcijas (somatotropa hormona atbrīvošanas nomākšanas), somatostatīns mazākā pakāpē bremzē arī citu hormonu, piemēram, gastrīna, izdali.
Kuņģa gremošana. Kuņģis ir gremošanas kanāla visplašākā daļa. Tā tilpums pieaugušam
cilvēkam ir apmēram 2 l, un tas kalpo par barības krātuvi jeb rezervuāru. Kuņģa dobumu izklāj gļotāda, kuru ar muskulatūru saista zemgļotādas irdenie saistaudi. Gļotādā atrodas vairāki dziedzeri, kas ietekmē gremošanas procesu. Īstenie dziedzeri:

ECL (enterochromaffin-like) šūnas (izdala histamīnu)

D-šūnas (izdala somatostatīnu)

EC (izdala serotonīnu)

PP-šūnas (izdala pancreas polipeptīdu)

A-šūnas (izdala glukagonu)

Antrum dziedzeri:
G-šūnas (izdala gastrīnu)
D-šūnas (izdala somatostatīnu)
EC (izdala serotonīnu)
   Tātad sālsskābes sekrēcijas regulēšanā svarīga nozīme ir īstenos dziedzeros esošajām ECL šūnām, jo tās izdala histamīnu, kurš stimulē sālsskābes sekrēciju; D šūnām, jo tās izdala somatostatīnu, kurš bremzē sālsskābes sekrēciju; G šūnām, jo tās producē gastrīnu, kurš stimulē ECL šūnas.
   Klājšūnas. Īstenajos dziedzeros apmēram vienu trešdaļu no dziedzera virsmas aizņem sālsskābi un iekšējo faktoru sekretējošās šūnas, ko sauc par klājšūnām. Tās uzbudina neiromediators acetilholīns un hormons gastrīns un histamīns. Šo šūnu īpatnība ir histamina jutīgie receptori, ko nebloķē histamina 1-tipa receptoru antagonisti (tavegīls, suprastīns), bet bloķē 2-tipa receptoru antagonisti (H2RA) - ranitidīns, famotidīns utt.
Protonu pumpis. Visu zīdītāju klājšūnās ir enerģiju patērējošs ferments adenozīntrifosfotāze
(tā sadala ATF), kuru stimulē kālijs. Bez šī fermenta nav iespējama sālsskābes sekrēcija.   
   Ferments izdala no klājšūnas ūdeņraža jonus, apmainot tos ar kālija joniem, tāpēc to sauc par protonu pumpi (zīm. 1).
   Kuņģa skābes regulācija. Sālsskābes sekrēciju stimulē gastrīns, kairinādams klājšūnas tiešā
veidā. Bet būtiskāka nozīme ir gastrīna spējai stimulēt ECL šūnas, kuras izdala histamīnu. Sālsskābes sekrēcija noris aktīvi, ja gastrīna un histamīna koncentrācija ir liela. Šāda situācija rodas ēšanas laikā un turpinās kādu laiku pēc ēšanas. Vēlāk barība nokļūst divpadsmitpirkstu zarnā, kur stimulē endokrīnas šūnas, kas izdala hormonu holecistokinīnu. Holecistokinīns spēcīgi stimulē D šūnas īstenajos kuņģa dziedzeros. D šūnas izdala somatostatīnu, kas bloķē sālsskābes sekrēciju (zīm. 2.).

 Ar skābi saistītas slimības

Gastroezofageāla refluksa slimība (GERS)
   Vienu no vadošajām vietām gremošanas trakta slimību sarakstā ir gastroezofageālā refluksa slimība un ar šo slimību saistītie sarežģījumi, tajā skaitā barības vada vēzis. Neskatoties uz jauniem medikamentiem un ārstu zināšanām, problēma ir joprojām aktuāla, par ko liecina statistika: GERS procentuāli nemazinās pat slimniekiem jaunākiem par 45 gadiem.
   Gastroezofageālā atviļņa slimība ir jebkurš klīniskus simptomus izraisošs stāvoklis vai endoskopiski, histoloģiski konstatējams, ar risku veselībai saistīts barības vada gļotādas bojājums, kas radies gastroezofageālā atviļņa dēļ.
   Atviļņa ezofagīts rodas tikai daļai slimnieku ar gastroezofageālo atvilni. Dominējošais mehānisms GERS izcelsmē ir barības vada gļotādas kontakts ar sālsskābi vai pepsīnu. Daļai slimnieku sālsskābes daudzums barības vadā ir normāls. Bojājumi šajos gadījumos rodas barības vada aizsargmehānismu mazspējas dēļ, bet sūdzību cēlonis ir barības vada gļotādas hipersensitivitāte (palielināta jutība). Iespējams, ka barības vada bojājumus var izraisīt žults, tomēr, ja iztrūkst sālsskābes bojājošās ietekmes, tā saucamie „sārmainie ezofagīti" rodas reti. Kuņģa satura atgrūšana barības vadā notiek pie intrabdomināla spiediena paaugstināšanas: pie ascīta, audzējiem, grūtniecēm otrajā trimestrī, smaguma celšanas. Klīnika. Visbiežākā sūdzība pie GERS ir dedzināšana aiz krūšu kaula. Retāk pacienti sūdzas par izteiktām sāpēm, skābes regurgitāciju un rīšanas traucējumiem. Dedzināšana aiz krūšu kaula rada barības vada gļotādas nervgaļu kairinājums. Apgrūtinātu rīšanu parasti izraisa barības vada striktūras, taču to dažreiz novēro arī slimniekiem ar vizuāli neizmainītu barības vadu. Citi simptomi ir atraugas, slikta dūša, vemšana (pat ar asinīm), balss aizsmakums. GERS bieži asociējas ar bronhiālo astmu, recidivējošām pneimonijām, klepu naktīs, hronisku aizsmakumu. Slimniekiem ar gastroezofageālo atvilni novēro mugurējo faringītu, laringītu. Veselības stāvokļa pasliktināšanas ir proporcionāli saistīta ar grēmu biežumu. Dzīves kvalitātes pasliktināšanos atzīmē, ja grēmas sastopamas divas vai vairākas dienas nedēļā. GERS slimniekiem dzīves kvalitāte nereti ir sliktāka nekā bronhiālās astmas gadījumos. Refluksa inducēti simptomi var pasliktināt dzīves kvalitāti arī tāpēc, ka pacientam tie radījuši bažas par nediagnosticētu bīstamu slimību, kas var apdraudēt viņa veselību vai dzīvi. Vairāk nekā pusē gadījumu GERS diagnoze balstās uz slimnieka sūdzībām. Pozitīvs protonu sūkņa inhibitora tests apstiprina GERS diagnozi. 1 nedēļu jāveic ārstēšanas kurss (20 mg omeprazola pirms brokastīm), pie kura jāizvērtē rezultātus. Testa jūtīgums ir lielāks, ja PPI lieto pa 20 mg divas reizes dienā. Aizdomu gadījumos par atipisku GERS, piemēram, ja ir norādījumi par to, ka atvilnis ir sekmējis ekstraezofageālas (bronhu vai balsenes) slimības rašanos omeprazola tests jāveic ilgāk (vismaz 8 nedēļas) un PPI jālieto lielākā devā (20 mg 2 reizes dienā, vai pat 40 mg 2 reizes dienā). Ar jebkuru no atviļņa ezofagīta pakāpēm var saistīties komplikācijas: čūla, asiņošana, Bareta specializētāis epitēlijs, stenoze, vēzis. Ārstēšana. Gastroezofageālā atviļņa slimnieku ārstēšanas taktiku nosaka slimības klīniskās gaitas smagums. Ir trīs GERS ārstēšanas paņēmieni - dzīves stila un ēšanas režīma izmaiņa, medikamenti, operācija. Pie medikamentozas ārstēšanas pieder histamīna 2-tipa receptoru antagonisti (cimetidīns, ranitidīns, nizatidīns, famotidīns), protona pumpja inhibitori (omeprazols, rabeprazols, esomeprazols, pantoprazols) un sukralfāts. Papildus terapijai var pievienot prokinētiķus (metoklopramīds, domperidons) un antacīdus.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla
   Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla rodas, ja agresīvā ietekme pārspēj gļotādas aizsargspēju.
   Bojājumu var radīt četri būtiskie faktori: Helicobacter pylori, nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), hipersekrēcija, spriedze. Divi no tiem - Helicobacter pylori infekcija un nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi - divpadsmitpirkstu zarnas čūlu izraisa 97% gadījumu, bet kuņģa čūlu - 95% gadījumu. Klīnika. Peptiskas čūlas slimnieki sūdzas par sāpēm pakrūtē, kas mazinās pēc ēšanas vai pēc antacīdu, sālsskābes sekrēciju mazinošu medikamentu lietošanas. Nereti ir nakts sāpes, sāpes tukšā dūšā, bada sāpes, dispeptiskās parādības, svara krišanās. Neārstētai slimībai raksturīga hroniska, recidivējoša gaita; paasinājumi biežāk iestājas pavasaros vai rudeņos. Caur kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu notiek nepārtraukta molekulu kustība - no lumena puses plūst sālsskābe, bet tai pretī virzās nātrija hidrogēnkarbonāts. Rezultātā gļotādas pamatslāņa saistaudos krājas sālsskābe. Svarīgākais komponents ir gļotādas asinsrite. Asinis apgādā gļotādas šūnas ar skābekli un citām bioloģiski svarīgām vielām, drenē pamatslāņa (lamina propria) saistaudus un aizvada iekļuvušās agresīvās vielas - sālsskābi, NPL, skābekļa radikāļus, toksīnus. Neliels kuņģa kairinājums vienmēr izraisa asinsrites pastiprināšanos gļotādā. Šis faktors būtiski uzlabo gļotādas aizsargspēju. Helicobacter pylori dēļ, pēc NPL lietošanas vai stresa situācijā rodas spilgti gļotādas asinsrites traucējumi. Dzīšanas ātrumu būtiski palielina nepārtraukta sālsskābes sekrēcijas samazināšana visas diennakts laikā, jo šādos apstākļos tiek aizkavēta fibrozes gredzena veidošanās ap čūlu. Tātad enerģiska ārstēšana dod iespēju ne vien samazināt terapijas kursu ilgumu, bet arī izsargāties no slikti dzīstošas čūlas izveidošanās. Īpaši efektīvi to var panākt, lietojot protonu sūkņa inhibitorus (PSI). Ārstēšana. H2RA (cimetidīns, ranitidīns, nizatidīns, famotidīns), PSI (omeprazols, rabeprazols, esomeprazols, pantoprazols), citoprotektori (sukralfāts), antacīdi. Ja čūla, tika izsaukta Helicobacter pylori dēļ, tad jāveic Helicobacter pylori eradikāciju pēc speciālas shēmas.

Gastrinoma (Zollingera-Ellisona sindroms)
   Zollingera-Ellisona sindroms ir stāvoklis, ko izsauc hormona gastrīna pārprodukcija. Neliels audzējs (gastrinoma) aizkuņģa dziedzerī producē gastrīnu lielos daudzumos. Hipergastrinēmija klīniski nozīmīga ir tad, ja klājšūnas nav izzudušas un sālsskābes sekrēcija nav bloķēta. Šajā gadījumā hipergastrinēmija rada palielinātu sālsskābes sekrēciju. Sālsskābes hipersekrēcija nereti ir ļoti stipra, tāpēc rodas nedzīstošas gastroduodenālas čūlas. Gastrinoma ir neiroendokrīnu šūnu audzējs, pie tam audzējs rodas ne tikai aizkuņģa dziedzerī, bet tik pat bieži arī divpadsmitpirkstu zarnā. Veselam pieaugušam cilvēkam aizkuņģa dziedzerī nav gastrīnu izdalošu šūnu. Gastrīna hiperprodukcija gastrinomas gadījumā parasti ir liela, tāpēc notiek kuņģa cilmes šūnu stimulācija
   Šo šūnu aktīvas dalīšanās dēļ stipri palielinās sālsskābi izdalošo klājšūnu skaits. Audzējs ir samērā agresīvs un bieži dod metastāzes. Klīnika. Biežākie simptomi ir diareja, nepārtraukti recidivējošas čūlas ar komplikācijām (perforācija, asiņošana). Neefektīvas kuņģa rezekcijas ar komplikācijām (ulcus jejuni pepticum). Ārstēšana. Gastrinomas ārstēšanai izvēles medikaments vairumā gadījumu ir protonu sūkņa inhibitors lielās devās (omeprazols, rabeprazols, esomeprazols, pantoprazols), kas jālieto nepārtraukti. Ja ir atrasta gastrinomas lokalizācija, to var mēģināt ķirurģiskā ceļā izņemt, pie nosacījuma, ja tā ir solitāra un nav diseminācijas (limfmezglos, aknās).

   Dispepsija (Gremošanas traucējumi). Šo terminu parasti izmanto, lai apzīmētu vairākus simptomus, tādus kā, abdominālās sāpes vai spiediens, kas asociējas ar postprandiālo pilnuma sajūtu, ātru piesātinājumu, sliktu dūšu, vēdera uzpūšanos, mēdz būt arī dedzināšana. Diemžēl ne vienmēr izdodas atrast šo pacientiem sūdzību etioloģisko momentu un līdz ar to pielieto aprakstošo terminoloģiju:

Neulcerozā dispepsija - čūlai līdzīga simptomātika, bez čūlas atradnes endoskopijas laikā,

Flatulentā dispepsija - šinī gadījumā prevalē vēdera pūšanas, aerofāgija, pilnuma sajūta un ātrs piesātinājums,

Funkcionālā dispepsija - pēc būtības ir neulcerozas dispepsijas aizstājtermins, ko lieto, kad klīniskais novērtējums nevar izskaidrot dispepsijas iemeslu. Dažreiz funkcionālā dispepsija asociējas ar gremošanas trakta motilitātes traucējumiem, bet celoņefektu sakarību šajos gadījumos diezgan grūti pierādīt. Patiešām, dažiem pacientiem ar funkcionālo dispepsiju piemīt arī kairinātas zarnas sindroma simptomi, kas liecina par izplatītiem intestinālās motilitātes traucējumiem.

Visbiežākie cēloņi ir pārēšanas, pārāk ātra uztura uzņemšana, pārmērīga kofeīna lietošana, pārmērīga trekna vai pikanta uztura uzņemšana, pārmērīga alkohola lietošana, smēķēšana, emocionāla trauma vai nervozitāte, holecistīts, akūts vai hronisks gastrīts, akūts vai hronisks pankreatīts, duodenāla čūla, kuņģa čūla, medikamenti - tādi, kā antibiotikas, aspirīns un nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi. Ārstēšana. Atkarīga no etioloģijas. Pielieto H2RA, PPI, prokinētiķi, simptomātiska terapija.

Skābes sekrēcijas farmakoloģija

Līdzekļi, kas samazina kuņģa dziedzeru sekrēciju.
   Tā kā kuņģa dziedzeru sekrēciju ierosina tā gļotādā esošo M holinoreceptoru (intramurālo gangliju M1 un klājšūnu M3 receptoru) un histamīna H2 receptoru stimulācija, kā arī dziedzeršūnu H+/K+ ATF-āze (ūdeņraža un kālija jonu adenozīntrifosfatāze), tad praktisku nozīmi ir ieguvuši holinonegatīvie līdzekļi (M holinoblokatori un ganglioblokatori), kā arī histamīna H2 blokatori un H+/K+ ATF-āzes inhibitori. M holinoblokatoriem (atropīns, platifilīns, klidīnijs, pirenzepīns, telenzepīns un beladonnas preparāti) šodien ir vairāk vēsturiska nozīme.

Līdzekļi, kas neitralizē kuņģa sulas sālsskābi (Antacīdi-surfaktanti).
   Pēdējos 30 gados ir tendencē mazāk izmantot invazīvas ārstēšanas metodes ar skābi saistīto slimību ārstēšanā. Līdz ar to rādījās zīmīga interesē antacīdu izmantošanā kopā ar speciālu dietu un režīmu. Tika izstrādāts liels preparātu klāsts ar dažādu alkāliju vai buferu koncentrāciju, lai mazinātu sāpes un sekmēt bojājumu dzīšanu. Šo medikamentu plaša pieejamība, lētums un relatīvi droši rezultāti guva pacientu atzīnību un tos plaši lieto arī tagad.
   Tā kā holino- un histamīna H2 blokatori ne vienmēr novērš kuņģa dziedzeru pastiprināto sekrēciju, tad liekā kuņģa sulas skābuma neitralizācijai lieto antacīdos līdzekļus (gr. anti - pret + lat. acidus - skābe). Tie ir sārmi, kas ķīmiski reaģē ar kuņģa sulas sālsskābi un neitralizē to. Samazinoties kuņģa sulas skābumam, samazinās arī pepsīna aktivitāte. Antacīdos līdzekļus parasti lieto pāris stundas pēc ēšanas, t.i., tukšā dūšā, pie sāpju pastiprināšanās, kā arī uz nakti. Priekšrocības: ātri iedarbojas, var saskaitīt devas. Kā antacīdie līdzekļi galvenokārt tiek izmantotas dažādas alumīnija hidroksīda, magnija hidroksīda, oksīda un trisilikāta zāļu formas, piemēram, gēlu veidā, kas apvieno neitralizējošo, adsorbtīvo un protektīvo jeb čūlas pārklājošo darbību.
   Magnija hidroksīds un oksīds ir visaktīvākie anatcīdie līdzekļi (3-4 reizes aktīvāki par nātrija hidrokarbonātu), toties tie iedarbojas lēnām. Tā kā preparāti slikti uzsūcas no gremošanas trakta, tie neietekmē asins skābju-sārmu līdzsvaru, toties mīkstina vēdera izeju un var pat izsaukt caureju.
   Šo laksatīvo darbību saista ar magnija jonu spēju atbrīvot holecistokinīnu. Magnija oksīds un hidroksīds ir kontrindicēti nieru mazspējas gadījumā, jo tad var izpausties magnija jonu resorbtīvā darbība (apmēram 10% magnija tomēr resorbējas). Aluminija hidroksīds nedaudz atpaliek no magnija oksīda antacīdas darbības ziņā, toties tam piemīt adsorbenta īpašības. Lietojot alumīnija hidroksīdu, var rasties aizcietējumi un fosfātu uzsūkšanās traucējumi. Regulāra alumīnija hidroksīda lietošana organismā var radīt fosfātu trūkuma sindromu (FTS) jeb hipofosfatēmiju, kuras attīstības risks palielināts ir alkoholiķiem un nieru slimniekiem. Neitralizējošās aktivitātes ziņā iepriekš apskatītie preparāti ir sarindojami šādi: MgO>AL(OH)3>CaCO3>NaHCO3. Šos aģentus var lietot līdz 6 reizēm dienā (atkāra no slimības smaguma) un līdz ar to ir vairāki blakusefekti - konstipācijas, diareja utt. Tā kā lielākā daļa antacīdo līdzekļu adsorbē uz savas virsmas dažādus zāļu līdzekļus, piemēram, digitalis preparātus, cimetidīnu, tetraciklīnu u. c., nav mērķtiecīgi tos lietot vienlaicīgi. Ir bijuši gadījumi, kad dzeramas sodas lielas devas ir izsaukuši kuņģa ruptūru.

Līdzekļi, kas pasargā kuņģa gļotādu no sālsskābes iedarbības (Gastroprotektori)
   Par šīs grupas līdzekļiem uzskatāmas galvenokārt pārklājējvielas jeb gļotvielas. Sulfatēts polisaharīds jeb sukralfāts ir viens no pēdējiem gastroportektoriem, kas guva atzinību ārstu vidu ar skābi saistīto slimību ārstēšanā. Tas ir komplekss ūdenī nešķīstošs preparāts, kas satur alumīnija hidroksīdu un saharozes sulfātu. Tā iedarbība ir daudzveidīga. Pie kuņģa sulas pH, kas zemāka par 4, sukralfāts polimerizējas un veido lipīgu, viskozu gēlu, kas pārklāj čūlu un aizsargā to no sālsskābes un pepsīna ietekmes. Uzskata arī, ka sukralfāts veicina gļotādas reģenerācijas procesus, darbojas citoprotektīvi, kā arī adsorbē pepsīnu un žultsskābes. Parastākie blakusefekti, kas mēdz parādīties sukralfāta lietošanas laikā, ir aizcietējumi un sausums mutē. Sukralfāts kavē citu preparātu absorbciju, tāpēc tie jālieto vismaz 2 stundas pirms sukralfāta.

Prokinētiķi.
   Zināmā mērā pie līdzekļiem, kas pasargā kuņģa gļotādu no sālsskābes iedarbības, var pieskaitīt arī metoklopramīdu un domperidonu. Metoklopramīds, bloķējot dofamīnreceptrorus un palielinot acetilholīna izdali gremošanas traktā, aktivē kuņģa muskulatūras kontrakcijas un vienlaicīgi atslābina pylorus (vārtnieku), līdz ar to veicinot kuņģa skābā satura ātru iztukšošanos.  
   Metoklopramīds, pateicoties šai darbībai, tiek lietots pie gastroparēzes, kas saistīta ar diabētu, kā arī lai samazinātu skābes refluksu barības vadā. Bez tam preparāts noņem slikto dūšu un vemšanu pie migrēnas lēkmēm, kā arī ārstēšanas laikā ar pretvēža līdzekļiem. Līdzīgi metoklopramīdam darbojas un tāpēc kuņģa čūlas ārstēšanā tiek izmantoti arī citi dofamīna antagonisti, piemēram, domperidons, kurš aktivē kuņģa motoriku un veicina tā iztukšošanos.   
   Kuņģa iztukšošanos paātrina arī acetilholīna izdales stimulatori kuņģa inervācijas sistēmā (Plexus mysentericus) cisaprīds un renzaprīds. Diemžēl atšķirībā no cisaprīda (kas pašreiz nav pieejams Latvijas tirgū), kurš darbojas visā gremošanas trakta garumā, augstāk minētie medikamenti „strādā" tikai līdz 12 pirkstu zarnai.

Histamīna H2 receptoru blokatori (H2RA)
   Histamīna H2 receptoru antagonisti (pirmais preparāts bija cimetidīns), izmainīja visus uzskatus ar skābi saistīto slimību ārstēšanas sakarā. Beidzot tika izgudrots medikaments, kuram piemita izteikts farmakoterapeitisks efekts un nebija nopietnu blakņu. 1980-to gadu laikā H2RA kļuva par pirmās rindas preparātu, zelta standartu peptisko čūlu ārstēšanā, un krietni pagarināja dzīvildzi un dzīves kvalitāti lielam pacientu skaitam. H2RA tika atzīti par tā laika labākajiem preparātiem šinī sfērā, labi nomācot skābes sekrēciju nakts laikā un mazāku sekrēcijas nomākšanu dienas laikā.
H2RA kavē tiešā kuņģa sulas sekrēcijas stimulatora histamīna ietekmi uz kuņģa dziedzeriem.   
   Uzskata, ka gastrīna darbība un parasimpātiskās nervu sistēmas ietekme uz kuņģa sekrēciju tiek pastiprinātas līdz ar histamīna izdali. Šīs grupas preparāti ir cimetidīns, ranitidīns, famotidīns, nizatidīns. Tā kā H2RA ir zema lipofilitāte, tie vāji ietekmē centrālo nervu sistēmu (reizēm var būt galvassāpes, reiboņi un noguruma sajūta). Nopietnāk šīs grupas preparāts cimetidīns ietekmē dzimumsfēru, jo samazina libido, var radīt impotenci, neauglību un ginekomastiju. Ilgstošas ārstēšanas laikā ar H2 blokatoriem jāseko aknu un nieru funkcionālajam stāvoklim, asinsainai, jo var samazināties trombocītu skaits, parādīties asiņošanas un zilumi ādā. Pašreiz ranitidīns ir viens no visbiežāk lietotajiem preparātiem pasaulē (zīm. 3.).

Protonu pumpja (sūkņa) inhibitori
   Pēdējā laikā arvien lielāku ievērību sāk izpelnīties 1973. gadā atklātā kuņģa gļotādas klājšūnu (parietālo šūnu) enzīma H+/K+ - ATF-āzes (protonu pumpja) inhibitors omeprazols. PSI darbošanās mehānisms ir unikāls. Šis benzimidazola atvasinājums izraisa pilnīgu skābes sekrēcijas pārtraukšanos tās pēdējā posmā. Omeprazols kuņģa skābajā vidē pārveidojas par sulfēnskābi, kura ar kovalentajām saitēm pievienojas enzīma sulfhidrilgrupām, veidojot stabilu kompleksu.
   Efekts ir neatgriezenisks, jo protonu transportu var atjaunot tikai jaunsintezētas enzīma molekulas, kas notiek pēc 3-5 dienām. Pret omeprazolu neattīstās tolerance, kā arī pēkšņa preparāta lietošanas pārtraukšana neizraisa sālsskābes sekrēcijas pastiprināšanos. Blakusparādības ir caureja, ādas alerģiskas reakcijas un galvassāpes. Pēdējā laikā arvien vairāk rekomendē līdzīgus 2. paaudzes preparātus rabeprazolu, esomeprazolu, kā arī pantoprazolu. Šobrīd, PSI ir atzīti par zelta standartu ar skābi saistīto slimību ārstēšanā (zīm. 4.).

Noslēgumā.
   Ar skābi saistītas slimības, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla un kuņģa-barības vada atvilnis pazīstams gadsimtiem ilgi. Pateicoties zinātnes attīstībai uz robežas starp XIX. un XX. gadsimtu mediķu praksē, tika ieviesta gastrektomijas operācija un tika pasludināta devīze "nav skābes - nav čūlas". Šodien, XXI. gadsimta sākumā, mēs varam kontrolēt skābes sekrēciju, ārstēt, un gadījumu vairumā arī izārstēt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas bez invazīvas iejaukšanās.


Literatūra.
1.Irvin M. Modlin, George Sachs. „Acid Related Diseases. Biology and treatment", 1998
2.П. Ф. Литвицкий. "Патофизиология", 1997
3.N.Skuja, A. Danilāns, G. Geldnere. „Praktiskā gastroenteroloģija un hepatoloģija", 1999
4.Б.И.Шулутко. „Внутренняя медицина", 1999
5.A. Danilāns. „Pa gastroenteroloģijas džungļu tākām plecu pie pleca ar ekspertiem Juri Pokrotnieku, Jeļenu Derovu un Aldi Puķīti", 2005
6.Purviņš 1., Purviņa S. Praktiskā farmakoloģija. Rīga, Z1C, 2002
7.Am J Med. Aging, the gastrointestinal tract, and risk of acid-related disease. 2004 Sep 6;117 Suppl 5A:8S-13S.
8.P. O. KATZ*, J . M. SCHEIMAN_ & A. N. BARKUN. Acid-related disease - what are the unmet clinical needs? Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006
9.Lew EA. Review article: pharmacokinetic concerns in the selection of antiulcer therapy. Aliment Pharmacol Ther. 1999
10.Shaker R, Castell DO, Shoenfeld PS, Spechler SJ. Nighttime heartburn is an under appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol 2003
11.El-Serag H, Aguirre T, David S, et al. Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2004;
12.Fackler WK, Ours TM, Vaezi MF, Richter JE. Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002; 122: 625-32.
13.Langman MJ, Weil J, Wainwright P, et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343: 1075-8.
14.Larkai EN, Smith JL, Lidsky MD, et al. Dyspepsia in NSAID users: the size of the problem. J Clin Gastroenterol 1989; 11: 158-62.
15.Smalley WE, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the incidence of hospitalizations for peptic ulcer disease in elderly persons. Am J Epidemiol 1995; 141: 539-45.
16.KOCH KL: Approach to the patient with nausea and vomiting, in Textbook of Gastroenterology, 2d ed, T Yamada et al (eds). Philadelphia, Lippincott, 1995
17.PARKMAN HP et al: Gastroduodenal motility and dysmotility: An update on techniques available for evaluation. Am J Gastroenterol 90:869, 1995
18.TYTGAT GNJ et al (eds): Towards understanding dyspepsia: An update and concensus from an International Working Party. Scand J Gastroenterol 26(suppl 182):1, 1991
19.WISEMAN LR, FAULDS D: Cisapride: An updated review of its pharmacology and therapeutic efficacy as a prokinetic agent in gastrointestinal motility disorders. Drugs 47:116, 1994

JAUNUMI
Rīgā notiks ERHP seminārs

29. 08. 2014 Rīgā notiks starptautisks ERHP seminārs, kas ir veltīts post-ERHP pankreatīta prevencijai.

sīkāk
Bildes un tēzes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību

Bildes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību var aplūkot šeit: http://www. gastroenterologs. lv/lv/vi-lgk/kongresa-fotoreportaza. html VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību tēžu grāmatu var lejupielādēt izmantojot vienu no zemāk...

sīkāk
Tēzes

Cienījamie Kongresa dalībnieki! Sakarā ar vairāku kolēģu lūgumiem, VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa Orgkomitēja pieņēma lēmumu pagarināt tēžu iesniegšanas laiku līdz 08. 11. 13

sīkāk
Portāla administrators Aleksejs Derovs
Copyright © 2003 - 2014 GEAB. All Rights Reserved.
Designed & programmed by THE LOST WEB
Hosted by SHOSTING