Žurnāls / Elptesti gastroenteroloģijā

Gastroenteroloģijas Aktualitātes 2002; 8:9-12

ELPTESTI GASTROENTEROLOĢIJĀ Profesors Grigorijs Orļikovs Sigita Ķeire


Pēdējos gados neinvazīvo un mazinvazīvo metožu skaits un īpatsvars gastroenteroloģijā pastāvīgi pieaug. Tam ir vairāki iemesli. Pirmais - pietiekami augsts šīs metodes specifiskums un jūtīgums, kas neatpaliek no tradicionālajām diagnostikas metodēm. Otrais - pacientiem ievērojami vieglāka diagnostiskā procedūra, ar ko skaidro tās pieaugošo popularitāti. Trešais - relatīvi zemas izmaksas, salīdzinot ar angiogrāfiju, kontrasta kompjūtertomogrāfiju u.c..

Augstākminētais lielā mērā attiecas uz t.s. elptestiem, kuri ir parādījušies klīnikā un jau paspējuši iegūt kā pacientu tā ārstu atzinību. Tiesa gan Latvijā situācija ar elptestiem atpaliek (tāpat kā daudzās citās jomās) no situācijas Rietumeiropā. Tam par iemeslu (nebūt ne mazsvarīgu) ir plašas ārstu sabiedrības mazinformētība. Pēdējais apstāklis arī kļuva par vienu no priekšnosacījumiem šī raksta tapšanā, kurā apskatīti sekojošu gastroenteroloģijā izmantojamo elptestu galvenie aspekti.

1. 14C - urea elptests( 14C-UET). 13C urea elptests (13 C-UET).
14C - urea elptestu ( 14C-UET) lieto, lai noteiktu Helicobacter pylori (H.p.) klātbūtni un tas pamatojas uz H.p. ureāzes spēju sadalīt urea, atbrīvojot ogļskābo gāzi un radioaktīvo 14C atomu, nosakot pēdējā klātbūtni izelpojamajā gaisā. Pēc 14CO2 atbrīvošanās ātruma 14C-UET ir tuvs ātrajam ureāzes testam tāpat kā arī pēc specifiskuma, jo H.p. ir monopolists pēc ureāzes aktivitātes kuņģa-zarnu trakta proksimālajā daļā. Šajā ziņā 14C -UET ir tuvs tiešajām H.p. noteikšanas metodēm kuņģa gļotādā (bioptātā). 13C urea elptests (13C-UET) pamatojas uz tiem pašiem principiem kā 14C- UET, tikai 13C-UET izmanto neradioaktīvo 13C izotopu, kas ļauj iztikt pat bez minimālas pacienta apstarošanas, kaut gan norītā radiācijas deva pie 14C-UET ir niecīga (atbilst krūšu kurvja rentgenoloģiskai izmeklēšanai).

Pēc amerikāņu pētnieku datiem H.p. noteikšanas diagnostisko testu jūtīgums, specifiskums un aptuvenās izmaksas atspoguļotas 1.tabulā. Kā liecina tabulā apkopotie dati 14C-UET piemīt pietiekami augsts specifiskums un jūtība, lai veiksmīgi konkurētu ar invazīviem testiem, kaut gan endoskopisko izmeklējumu informatīvā vērtība ir ievērojami lielāka, pie kam kuņģa gļotādas bioptāta izmeklēšana dod informāciju ne tikai par H.p. esamību, bet arī par gļotādas stāvokli. Attiecībā par 14C-UET un endoskopijas salīdzinošajām izmaksām jāatzīmē, ka šobrīd situācija Latvijā apmēram ir vienāda (pēc būtības), bet šajā gadījumā drīzāk tas ir saistīts ar augšējās gastrointestinālās endoskopijas zemo apmaksu. Nedrīkst aizmirst vēl vienu šī testa īpatnību - spēju viegli (un galvenais neinvazīvi) noteikt H.p. eradikāciju. Visbeidzot, nozīmējot 14C-UET slimniekiem pēc kuņģa rezekcijas, it īpaši pēc Bilroth II, jāņem vērā, ka ievērojami pieaugs pseidopzitīvu atbilžu skaits, īpaši traucētas pasāžas (dempinga sindroms, pievadošās cilpas sindroms) gadījumos.

2. Ūdeņraža - laktozes elptests (ŪLET).
Ūdeņraža - laktozes elptestu lieto, lai noteiktu laktozes uzsūkšanās traucējumus, kuri saistīti ar nepietiekamu fermenta laktāzes daudzumu tievo zarnu gļotādas virsmā. Jūtīgāks un specifiskāks laktozes uzsūkšanās traucējumu noteikšanas tests ir ūdeņraža - laktozes elptests ar laktozes slodzi. To veic sekojošā veidā. Pēc tam, kad pacientam tukšā dūšā ir noteikta ūdeņraža bāzes koncentrācija izelpojamajā gaisā, perorāli ievada noteiktu daudzumu laktozes, parasti tā nepārsniedz 50 g. Izelpojamā gaisa paraugus savāc ik pēc stundas četru stundu laikā un nosaka tajos ūdeņraža koncentrāciju. Ja pacientam ir laktozes uzsūkšanās traucējumi, tad neuzsūkto laktozi pārstrādās zarnu baktērijas, izdalot ūdeņradi. Ūdeņraža koncentrācijas pieaugums izelpojamajā gaisā par 20 miljona daļu (d/mlj), salīdzinot ar bazālo līmeni, norāda uz laktozes gremošanas traucējumiem. Tehniski šī procedūra ir sarežģītāka un ilgstošāka nekā 14C-UET, arī specifiskums ir zemāks. Tanī pat laikā ŪLET izskaidro, ar ko saistīta piena nepanesība: ar laktozes adsorbcijas traucējumiem vai alerģiju pret laktoglobulīnu, kaut gan, lai to apstiprinātu, nepieciešama tālāka papildus izmeklēšana.

Metodiski pareizi veikta, šī procedūra dod precīzu rezultātu, kas īpaši svarīgi pediatru praksē, lai noteiktu pareizu diētas stratēģiju un otrkārt pieaugušiem pacientiem, kuriem nepieciešama piena - augu valsts diēta (piemēram, nieru mazspējas gadījumā) vai pacientiem pēc tievo zarnu operācijām. Virkne testu tiek lietoti, lai noteiktu pārmērīgu baktēriju augšanas sindromu tievajās zarnās - tā saukto small intestine bacterial owergrouth (SIBO). Praktizējošie ārsti pagaidām ir nepietiekami informēti par šī sindroma īpatnībām. Starp citu jāatzīmē, ka tas ir sastopams biežāk nekā tiek diagnosticēts. Sindroma attīstību var izraisīt kuņģa skābes barjeras traucējumi (piemēram, nekārtīga ārstēšana ar H2 blokatoriem, protonu sūkņa blokatoriem), kā arī tievo zarnu disbakteriozes attīstība pēc antibiotiķu terapijas (dažādu iemeslu dēļ).

Visprecīzāk pārmērīgu zarnu mikrofloras augšanu var diagnosticēt ar duodenojejunālo zondi, kura ļauj veikt zarnu satura aspirāciju (un pēc tam bakteriālu uzsējumu). Procedūrai ir nepieciešama rentgenoloģiska kontrole un tā ir nepietiekami specifiska neizbēgamu mutes mikrofloras piemaisījumu dēļ. Tāpēc šim mērķim pēdējos gados aizvien vairāk lieto elptestus. Trīs elptestu, pielietojamu SIBO sindroma noteikšanā, apraksti:

1. Ūdeņraža elptests (ŪET).
Tas pamatojas uz to, ka cilvēka organisms nespēj inducēt ūdeņradi, tāpēc viss izelpojamajā gaisā esošais ūdeņradis ir radies baktēriju dzīvības procesos. Nosakot ūdeņraža koncentrāciju izelpojamā gaisā tukšā dūšā rādītāji virs 42 daļiņām/mlj tiek vairāk vai mazāk uzskatīti par ticamu pārmērīga zarnu mikrofloras augšanas indikatoru. Tomēr pastāv faktori, kas ierobežo šī testa pielietojumu klīniskā praksē:

1) lietojot šo testu, diezgan grūti laika vienībā atšķirt tievās un resnās zarnas metabolismu, zarnu motorās aktivitātes dēļ;

2) iepriekšējā vakarā (pirms testa) uzņemot lielu daudzumu ar ogļhidrātiem bagātu uzturu, izelpojamā gaisā pieaug bazālā ūdeņraža koncentrācija un tas rada pseidopozitīvus rezultātus;

3) testa veikšanas laikā jāizvairās no smēķēšanas, psihiskiem kairinātājiem, fiziskas slodzes un hiperventilācijas;

4) nepieciešams atšķirt agrīno jeb tievās zarnas izelpotā ūdeņraža pīķi no vēlīnā jeb resnās zarnas. Tas ir visgrūtāk. Galvenā ŪET priekšrocība ir vienkāršība, salīdzinot ar zemāk minētajiem slodzes testiem.

2. 14C-D ksilozes elptests (14CKDET).
Tas pamatojas uz CO2 noteikšanu izelpotā gaisā, kurā oglekļa 12C atoms aizvietots ar tā radioaktīvo izotopu 14C D-ksiloze praktiski visa veseliem cilvēkiem adsorbējas un izdalās ar urīnu. Tāpēc urīna radioaktivitātes pazīmes pēc 14C- D ksilozes testa liecina, ka tās adsorbcija nav traucēta, bet 14CO2 noteikšana izelpotā gaisā ir SIBO sindroma diagnostiskais kritērijs. Metodes jūtība un specifiskums ir ap 90%, ņemot vērā nelielu daudzumu pseidonegatīvu rezultātu pacientiem ar pierādītu pārmērīgu mikrofloras augšanu tievajās zarnās. Parasti ksiloze uzsūcas tievo zarnu proksimālajā daļā, nesasniedzot resno zarnu un tās mikrofloru. Ksilozi metabolizē gramnegatīvie aerobie mikroorganismi, kuri vienmēr plaši pārstāvēti pārmērīgas zarnu mikrofloras augšanas gadījumā.

3. 14C holīna-glicīna elptests (14C HGET).
Dažās rokasgrāmatās tas tiek dēvēts par glikoholāta elptestu. 14C HGET pamatojas uz to, ka baktērijām dekonjugējot iezīmēto holīnglicīnu, atbrīvojas CO2, kurš tiek reģistrēts izelpotajā gaisā. Pie žultskābju sāļu uzsūkšanās traucējumiem var parādīties pseidopozitīvs rezultāts. Tas var notikt pie Krona slimības, zarnu rezekcijas, radiācijas izraisītiem zarnu bojājumiem, tievo zarnu limfomas. Šim testam ir ļoti daudz pseidozitīvu rezultātu (30%), pat pierādīta SIBO sindroma gadījumā. Tomēr, neskatoties uz augstākminētajiem trūkumiem, 14C HGET piemīt virkne priekšrocību, t.sk. spēja novērtēt dekonjugēto žultskābju lomu caureju patoģenēzē slimniekiem ar SIBO sindromu. Tāpēc to diezgan plaši lieto gastroenteroloģijā neaizvietojot, bet kvalitatīvi papildinot 14C- D ksilozes testu. Tādā veidā izvērtējot augstākminētos elptestus, kurus izmanto pārmērīgas tievo zarnu mikrofloras augšanas sindroma diagnostikas un ārstēšanas efektivitātes izvērtēšanā, nonākam pie 4 galvenajiem secinājumiem:

1. Tievo zarnu intubācijas metode un zarnu satura bakteriālais uzsējums paliek zelta standarts, bet praktiski tehnisko grūtību un dārdzības dēļ.

2. Labākā metode šobrīd ir 14C-D ksilozes elptests. Tās izmantošanas gadījumā radiācijas deva ir minimāla un tā ir pietiekami precīza un jūtīga metode.

3. Ūdeņraža elptests no visiem minētajiem testiem ir visvienkāršākais un nekaitīgākais, bet tas ir neprecīzs. Starp citu, to var pielietot gan kā skrīningmetodi, gan ārstēšanas efekta novērtēšanai.

4. 14C holīna-glicīna elptests tāpat atpaliek specifiskuma un precizitātes ziņā no 14C D ksilozes elptesta, arī indikācijas ir šaurākas, tomēr dažos gadījumos tā izmantošana ir lietderīga, ņemot vērā tā pamatā esošos patoķīmiskos mehānismus. 1. tabula Diagnostiskie H.pylori noteikšanas testi Testi Jūtīgums(%) Specifiskums(%) Nosacītās izmaksas (vienībās) Neinvazīvie Seroloģiskie Elptesti Invazīvie Ureāzes aktivitātes noteikšana Histoloģiskie Bakterioloģiskie 88 - 99 90 - 97 89-98 93- 99 77-92 86-95 90-100 93-98 95-99 100 1 2 4* 5* 5* * ietver endoskopiskās izmeklēšanas izmaksas.

P.S. Autori pateicas MD Mārcim Lejam par vērtīgajām piezīmēm un padomiem šī raksta tapšanas gaitā.
JAUNUMI
Rīgā notiks ERHP seminārs

29. 08. 2014 Rīgā notiks starptautisks ERHP seminārs, kas ir veltīts post-ERHP pankreatīta prevencijai.

sīkāk
Bildes un tēzes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību

Bildes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību var aplūkot šeit: http://www. gastroenterologs. lv/lv/vi-lgk/kongresa-fotoreportaza. html VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību tēžu grāmatu var lejupielādēt izmantojot vienu no zemāk...

sīkāk
Tēzes

Cienījamie Kongresa dalībnieki! Sakarā ar vairāku kolēģu lūgumiem, VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa Orgkomitēja pieņēma lēmumu pagarināt tēžu iesniegšanas laiku līdz 08. 11. 13

sīkāk
Portāla administrators Aleksejs Derovs
Copyright © 2003 - 2014 GEAB. All Rights Reserved.
Designed & programmed by THE LOST WEB
Hosted by SHOSTING