Žurnāls / Iekaisīgo zarnu slimību mūsdienīga ārstēšana

Iekaisīgo zarnu slimību mūsdienīga ārstēšana.

Aleksejs Derovs
Ārsts-internists
P. Stradiņa klīniska universitātes slimnīca

Jeļena Derova
Gastroenteroloģe, endoskopijas nodaļas vadītāja
Latvijas Jūras Medicīnas Centrs

Ievads.

   Iekaisīgu zarnu slimību (IZS) grupā ietilpst čūlains kolīts (ČK), Krona slimība (KS), neprecizēts kolīts un limfocitārs (kolagenozs) kolīts. Visbiežāk no šīs grupas sastop čūlaino kolītu un Krona slimību. Čūlainais kolīts ir hronisks autoimūns resnās zarnas distālās daļas (proktosigmoidīts), kreisās puses, vai totāls gļotādas iekaisums, kas nereti noris ar biežiem recidīviem un ir saistīts ar biežu invalidizāciju un palielinātu vēždraudi. Krona slimība ir autoimūns, hronisks, recidivējošs, nereti progresējošs, segmentārs gastrointestinālā trakta granulomatozs iekaisums ar progresējošu gaitu.
   IZS slimnieku skaits ar katru gadu palielinās. Kaut gan slimības sastop relatīvi reti un plaša profila ārstu pieredze šo slimību diagnostikā nav liela. Slimību izcelsme joprojām nav zināma. Taču ir noskaidroti svarīgi attīstības patoģenētiski faktori. Dotajā brīdī ir uzskatīts, ka vadoša loma iekaisīgo zarnu slimību attīstībā ir zarnu antigēnu iedarbībai, kas noved pie zarnu sienas imunoloģiskas reaktivitātes izmaiņām, un kā rezultātā veidojas tās iekaisums.
   Diagnozi var pierādīt tikai veicot padziļinātus gremošanas trakta izmeklējumus: endoskopija, histoloģiskā biopsiju izmeklēšana, radioloģiskā un/vai bioķīmiskie izmeklējumi. Tādējādi, IZS diagnozes precīzu apstiprinājumu var veikt tikai speciālisti (gastroenterologi, endoskopisti vai gastroķirurgi). Esošās uz pierādījumiem balstītas terapijas shēmu pielietošana prasa ievērojamu praktiska darba pieredzi ar šāda kontingentu pacientiem, kuras vispārējas prakses ārstam nav.
   Periods no pirmo simptomu parādīšanas līdz diagnozes uzstādīšanai parasti ir samēra ilgstošs. Dažreiz diagnozes precizēšana (ap 10% gadījumu) var ieilgt līdz divpadsmit mēnešiem, jo slimības agrīnas izpausmes var būt neizteiktas. Diagnozi un terapijas taktiku (tostarp ārstēšanas ilgumu) apstiprina gastroenterologs; vislabāk speciālists, kam ir pieredze iekaisīgu zarnu slimību diagnostikā un ārstēšanā. Visos gadījumos tiek pieaicināti speciālisti (morfologs, radiologs). Ņemot vēra slimības paaugstinātu onkoloģisku risku ir nepieciešams reģistrēt šos pacientus vienuviet. Ņemot vērā slimības, dažādas klīniskas izpausmes un norises variācijas medikamentoza terapija jāpiemeklēta katram pacientam individuāli. Līdz ar to arī pamata ārstēšanas shēma jānoteic speciālistiem. Diemžēl patreiz šo slimnieku pilnīga izārstēšana nav iespējama, bet ir iespējama veiksmīga šo slimnieku ārstēšana (remisijas panākšana, recidīvu un sarežģījumu profilakse un savlaicīga diagnoze). Ārstēšana ir jāveic ilgstoši - daudzu gadu garumā. Līdz ar to, IZS ir ne vien gastroenterologu, bet arī plaša profila ģimenes ārstu, ķirurgu, internistu darba nozīmīga problēma.

Iekaisuma mediatori.

   Arahidonskābes atvasinātāji rodas tai metabolizējoties pēc divu ceļu mehānismiem. Ciklooksigenāzes ceļš, kad no arahidonskābes veidojas prostanoīdi: prostaglandīni, prostaciklīni, tromboksāni. Lipooksigenāzes ceļš, kad no arahidonskābes veidojas eikosanoīdi: leikotriēni, taukskābju peroksīdi un hidroperoksīdi. Ir hipotēzes, ka pie zarnu iekaisīgām slimībām, prostanoīdu daudzums samazinās, bet eikosanoīdu - palielinās. Eikosanoīdi ir iekaisuma faktori, spēcīgi hemotakses aģenti, kas potencē neitrofīlo leikocītu migrāciju uz iekaisuma avotu, izsauc to agregāciju un degranulāciju, un atbrīvo lizosomālus fermentus, paaugstina asinsvadu permeabilitāti, un, tādējādi, veicina audu tūsku. Tuklo šūnu, eozinofīlu un neitrofīlu degranulācijas produkti - histamīns, eozinofīlu hemotakses faktors. Paaugstinās kinīnu daudzums, kas pastiprina plazmas eksudāciju no kapilāriem, kas savukārt arī sekmē tūsku un iekaisumu rašanas. Histamīns un kinīni var viens otru potencēt. Paaugstinās trombocītu aktivācijas faktora daudzums. Tas stimulē neitrofīlu un trombocītu agregāciju, hemotaksi, tuklu šūnu degranulāciju, paaugstina asinsvadu permeabilitāti, izsauc plaušu hipertenziju, bronhokonstrikciju, alerģiskas reakcijas, trombu veidošanos. Ir zināms, ka tieši iekaisuma dalībnieki bez aktīviem peptīdiem ir arī baktēriju endotoksīni, respektīvi, gramnegatīvo baktēriju lipopolisaharīdi.

Ārstēšana.

   IZS ārstēšanu vislabāk atspoguļo ārstēšanas piramīda. (zīmējums „Ārstēšanas piramīda"). Medikamentus pievieno pakāpeniski, ja iepriekšējais solis ir bijis neveiksmīgs.
   Aminosalicilāti vai 5-ASS (sulfasalazīns, mesalazīns, olsalazīns, balsalazīds). Sākumā aminosalicilātus pielietoja reimatoloģiskiem pacientiem, ārstējot reimatoloģiskās autoimūnas slimības, bet vēlāk adoptēja arī gastroenteroloģijā. Sulfasalazīns ir sulfapiridīna un 5-amīnosalicilskābes kombinācija. Mesalazīns ir 5-amīnosalicīlskābe, kā tāda. Olsalazīns sastāv no divām 5-aminosalicilskābes molekulām, kas ir savienoti ar diazo saiti, ko hidrolizē resnās zarnas baktērijas. Balsalazīds ir 4-amīnosalicilskābe.
   5-ASS preparāti bloķē abus arahidonskābes metabolisma ceļus (ciklooksigenāzes un lipooksigenāzes), bet tomēr spēja inhibēt lipooksigenāzi un mazināt leikotriēnu un hidroskieikosatetraēnskābi ir izteiktāka mesalazīnam. Tieši šo mehānsimu dotajā brīdī uzskata par pretiekaisuma darbības pamatu. Toties pilnībā izskaidrot šo medikamentu spēju mazināt iekaisumu pasaulē joprojām neviens no zinātniekiem nevar. Jāņem vērā arī tas fakts, ka 5-ASS preparāti slikti absorbējas gremošanas traktā un ~70% izdalās no organisma ar fekālijām. Līdz ar to lietojot šos preparātus ir svarīgi nozīmēt pareizo devu. Kā arī šiem preparātiem piemīt dažādas blaknes: hipersensitīvie izsitumi, dispeptiskās sūdzības, drudzis, agranulocitoze, oligospermija, intersticiāls nefrīts. No šīs grupas preparātiem mesalazīns ir tīrāk un labāk panesams.
   Parasti aktīva fāzē nozīme 4-6g/dienā. Ja patoloģiskais process lokalizējas resnajā zarnā, tad diennakts devu sadala un daļu no medikamenta ievada lokāli (svecīšu, putu vai klizmu veidā). Medikamentu uzturdeva ir 1-2g/dienā. Jāņem vērā, ka preparāta efektivitāti izvērtē ne agrāk par 3-4 nedēļām. Šīs grupas preparāti vislabāko efektu dod pie viegla slimības paasinājuma vai remisijas uzturēšanā. Ja paasinājumu novērtē kā mērenu vai smagu, tad šai grupai ir jāpievieno kortikosteroīdi.
   Kā arī 5-ASS preparāti ir vajadzīgi, lai mazinātu slimību vēlīno komplikāciju attīstības risku, respektīvi, vēža attīstību. Epidemioloģiskie dati un eksperimentālie pētījumi norāda uz nesteroidālo pretiekaisuma līdzekļu protektīvo efektu attiecībā uz resnās zarnas vēža attīstību. Klīniskie pētījumi pierādīja, ka resnās zarnas vēža attīstības risks pacientiem ar čūlaino kolītu ticami samazinās, regulāri lietojot mesalazīnu (vismaz 1-1,5 g/dn).

Glikokortikosteroīdi.

   Glikokortikosteroīdi ir potenciāli pretiekaisuma aģenti. Šo medikamentu imūnsupresoras spējas ietilpst sevī gan viņu ietekmi uz imūno atbildi gan pretiekaisuma darbību. Pie zināmiem darbības mehānismiem pieder:

  • ciklooksigenāzes-2, citokīnu un interleikīnu, šūnu adhēziju molekulu un slāpekļa oksīda inducētu formu gēnu transkripcijas nomākšana
  • mediatora vitamīna D3 nomākšana osteokalcīnu gēnā osteoblastos
  • annexina-1 sintēzes un atbrīvošanas paaugstinājums, kuram piemīt pretiekaisuma efekts uz šūnām un mediatoru atbrīvošanu

   Izvēles preparāti šinī gadījumā ir prednizolons un budezonīds, ko ir iespējams nozīmēt gan perorāli, gan lokāli svecīšu un klizmu veidā. Lietojot kortikosteroīdus perorāli ilgstoši, jāņem vērā to sistēmisku efektu, steroīdu atkarību un komplikāciju attīstības risku (Kušinga sindroms, osteoporoze). Līdz ar to izvēles variants (ja tas ir iespējams) ir lietot steroīdus lokāli.
   Budesonīds ir kortikosteroīds ar augstu lokālu pretiekaisuma darbību un zemu sistēmisku aktivitāti. Šo preparātu bieži vien izvēlas steroīdu atkarīgiem pacientiem. Ja ārstēšana ar steroīdiem ir neefektīva, rodas smaga atkarība, ir smagas komplikācijas un/vai notiek slimības klīniska progresēšana ir jāmaina terapija, respektīvi, jāsāk ārstēt ar imūnsupresantiem vai „bioloģisku" ārstēšanu (anticitokīni).

Imūnsupresanti.
 
   Lielāka daļa no šiem medikamentiem darbojas imūnoloģiskas atbildes indukcijas fāzes laikā, mazinot limfocītu proliferāciju. Kaut gan daži no tiem strādā arī efektorā fāzē. Šos medikamentus var „rupji" klasificēt šādi:

  • medikamenti, kas inhibē IL-2 produkciju vai darbību (cicklosporīns, takrolimus)
  • medikamenti, kas inhibē citokīnu gēnu ekspresiju (kortikosteroīdi)
  • medikamenti, kas inhibē purīna vai pirimidīna sintēzi (azatioprīns, mycophenolate mofetil)
  • medikamenti, kas bloķē T-šūnu virsmas molekulas, kas ir iesaistīti signāla pārvadīšanā (uz monoklonālām antivielām būvēti aģenti)

   Ciklosporīns ir savienojums, ko pirmoreiz atrada sēnēs. Tas sastāv no cikliskā peptīda, ko veido vienpadsmit aminoskābju atliekas (ieskaitot tādus, ko neatrod dzīvniekiem). Šim veidojumam piemīt imūnosupresīva darbība, bet nav efekta uz akūtu iekaisuma reakciju per se. Galvenā ciklosporīna īpašība ir spēja inhibēt interleikīna-2 un citokinīnu produkciju. Pie tam, šis medikaments nedod citotoksicitāti.
   Azatioprīns kavē purīna sintēzi un ir citotoksisks. Šis medikaments ir visbiežāk pielietots no imūnsupresantiem. Metabolizējoties, azatioprīns pārvēršas par merkaptopurīnu, kas ir purīna analogs, un bloķē DNS sintēzi. Abas šūnu un antivielu imūnreakcijas tiek nomāktas, izmantojot šo medikamentu. Tas notiek tāpēc, ka azatioprīns inhibē klonālo proliferāciju imūnas atbildes indukcijas fāzes laikā, pateicoties citotoksiskai iedarbībai.
   Metotreksāts ir folskābes antagonists ar citotoksisku un imūnsupresīvu darbību. Šis medikaments arī kavē purīna un 2-deoksitimidilāta sintēzi. Toties šo preparātu izmanto iekaisīgo zarnu slimību ārstēšanā diezgan rēti. Pārsvarā metotreksātu pielieto onkoloģijā, kur tas skaitās visbiežāk izmantojams antimetabolīts. (attēls)
   Takrolimus ir sēņu izcelsmes makrolīdu grupas antibiotika ar ciklosporīnam līdzīgu darbības mehānismu, bet ievērojami lielākām spējām. Galvenā atšķirība ar ciklosporīnu ir tas, ka iekšējais receptors pret šo vielu ir nevis ciklofilīns, bet cits imūnofilīns, ko dēvē par FKBP (angl. FK-binding protein). Takrolimus-FKBP komplekss inhibē kalcineirīnu un līdz ar to izsauc efektu līdzīgu ciklosporīnam. Par šo preparāta izmantošanu iekaisīgo zarnu slimību ārstēšanā patreiz pasaulē ir plašas diskusijas. Toties ir vajadzīgi lieli multicentrāli dubultakli pētījumi, lai varētu izšķirties par takrolimusa efektivitāti šo slimību gadījumos. Šis grupas preparātus izmanto arī dermatoloģijā (pimekrolimus) un transplantoloģijā (sirolimus).
   Jāņem vērā, ka visiem imūnosupresantiem piemīt vairākas smagas blaknes no dažādu orgānu sistēmām. Līdz ar to preparātu jāpiemeklē individuāli, respektīvi, katram pacientam atbilstošu.

Bioloģiskā ārstēšana vai anticitokīni.

   Pēdējos gados aizvien plašāk tiek lietota pret TNFα vērsta terapija. Šie medikamenti atrodas piramīdas virsotnē un parasti tos nozīmē, kad iepriekšēja terapija nedod gaidāmo efektu, vai tomēr, neskatoties uz ārstēšanu notiek slimības progresija. Šie medikamenti uztaisīja revolūciju smagu hronisku iekaisumu ārstēšanā. Izmantojot šos aģentus, terapija var tēmēt tieši slimības specifiskajos aspektos. Medikamenti ir „biofarmakoloģiskie", kas nozīmē, ka tie ir tehniski rekombinētas antivielas un citi proteīni. Diemžēl viens no šo zāļu ierobežojumiem joprojām ir tā cena, kas ir ļoti dārga, sarežģītas izgatavošanas tehnoloģijas dēļ.
   Patreiz pasaulē ir pieejami divi preparāti - infliximabs (pēļu monoklonālas antivielas pret TNF-a) un adalimumabs (cilvēka monoklonālas antivielas pret TNF-a). Parēji preparāti golimumabs, natalizumabs, certulizimabs vēl iziet aprobācijas fāzes pētījumos. Pirmais šis grupas medikaments, ko sintezēja zinātnieki, bija infliximabs. Šo medikamentu jau vairāk nekā desmit gadus pielieto pasaulē. Infliksimabs ir himēriska cilvēka un peles monoklonāla antiviela, kas ar lielu afinitāti saistās gan pie šķīstošām, gan transmembrānu TNF-a formām, bet ne pie limfotoksīna α (TNF-a). Infliksimabs kavē TNF-a funkcionālo aktivitāti dažādās in vitro bioloģiskās analīzēs. Zarnu biopsijas, kas ņemtas pirms un 4 nedēļas pēc infliksimaba lietošanas, histoloģiskā analīzē konstatēta izteikta nosakāmā TNF-a samazināšanās. Infliksimaba terapija Krona slimības pacientiem bija saistīta arī ar stipri samazinātu parasti paaugstinātā iekaisuma marķiera - C reaktīvā olbaltuma (CRO) - līmeni. Ar infliksimabu ārstētiem pacientiem minimāli tika ietekmēts kopējais leikocītu skaits perifēriskās asinīs, lai gan limfocītu, monocītu un neitrofīlu pārmaiņas atspoguļo tieksmi uz normas robežām. Mononukleārās šūnas perifēriskās asinīs (angl. PBMC- peripheral blood mononuclear cells) ar infliksimabu ārstētiem pacientiem uzrādīja nepavājinātu proliferatīvu atbildreakciju pret kairinātāju, salīdzinot ar neārstētiem pacientiem. Pēc infliksimaba terapijas nenovēroja nozīmīgas PBMC izraisītās citokīnu veidošanās pārmaiņas. Biopsijā iegūtas zarnu gļotādas pamatkārtas mononukleāro šūnu analīze parādīja, ka infliksimaba terapijas rezultātā mazinājās TNF-a un interferonu γ veidotspējīgo šūnu skaits. Papildu histoloģiskie pētījumi sniedza pierādījumus, ka ārstēšana ar infliksimabu mazina iekaisuma šūnu infiltrāciju bojātā zarnu apvidū un iekaisuma marķieru klātbūtni šais apvidos. It īpaši citokīnu antagonistu pielietošana iekaisīgo zarnu slimību pacientu ārstēšanā ir veiksmīga ārstējot smagas formas ar izteiktām komplikācijām (fistulas u.c.)

   Probiotiķi ir pieradījusi savu efektivitāti čūlainā kolīta gadījumā. Ir pieradīta divu probiotiķu efektivitāte: E. coli Nissle 1917 un VSL3. Viens no pētījumiem (kurā piedalījās arī Latvija prof. J. Pokrotnieka vadībā) parādīja, ka čūlainā kolīta remisijas uzturēšana E.coli Nissle 1917 celma efektivitāte ir līdzīga mesalazīna efektivitātei. Komensuālā E.coli pārsvarā kolonizē resnās zarnas gļotādu. E.coli metaboliska aktivitāte sagatavo zarnu sekojošai kolonizācijai ar anaerobiem. Nostiprina mikrobioloģisko barjeru pret patogēniem un potenciāli patogēniem "ienācējiem". E.coli darbojas līdzi „apmācot" ar zarnu asociētos limfoidos audus.
VSL3 satur 8 probiotiskus celmus (Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus). Šī preparāta efektivitāte arī tika pierādīta vairākos pētījumos.
   Toties jāpiemin, ka Krona slimības gadījumā netika pierādīta probiotiķu efektivitāte un ir vajadzīgi lielie nopietni pētījumi šinī virzienā. Gribas uzsvērt, ka probiotiķu pielietošana čūlainā kolīta gadījumā ir vērtīga gan akūtā fāzē gan remisijā.

Aferēze.
 
   Adacolumn ir aferēzes terapija iekaisīgu zarnu slimību un reimatoīda artrīta ārstēšanai. Aferēze ir asins sastāvā esošo formelementu atdalīšana no asins plūsmas. Respektīvi, aferēzes procedūras laikā tiek veikta asins sastāvā esošo iekaisuma šūnu (leikocītu, granulcītu, moncītu) atdalīšana no asins sastāva, un asins tiek atgrieztas atpakaļ pacienta asinsritē. Terapijas mērķis mazināt iekaisuma aktivitāti. Iekaisuma aktivitāte gļotādās ir saistīta ar endoteliālo mikrovaskulāro šūnu aktivāciju. Iekaisuma rezultātā rodas aktivētu limfocītu, makrofāgu un granulocītu infiltrācija no asins cirkulācijas gļotādā. Aferēzes rezultātā:
-paaugstinās IL-1 receptoru antagonistu atbrīvošana
-samazinās citokīnu (TNF, IL-1, IL-6) produkcija
-paaugstinās granulocītu apoptoze
-veidojas jaunie, inaktivētie granulocīti
Adacolumn aferēzes efektivitāte un drošība ir pierādīta kontrolētos multicentru pētījumos ar endoskopiski, radioloģiski un klīniski pamatotu čūlainu kolītu. Pielietojot Adacolumn terapiju var samazināt steroīdu devu, samazinās defekācijas biežums, asiņu piejaukums fekālijām, mazinās iekaisuma marķieru koncentrācija asinīs. Salīdzinošos pētījumos pielietojot Adacolumn pacientiem ar kortikosteroīdu refraktāru čūlainu kolītu 81% gadījumu konstatēta remisija. Pēc 12 mēnešu novērošanas 79% pacientu saglabājās remisija. Multicentru klīniskajos pētījumos nav novēroti dzīvībai bīstami blakusefekti. Šo terapijas variantu ir vērts pievienot standartterapijai (smagas vai mērenas slimības gadījumos). Tomēr, kā vienu no trūkumiem jāmin ārstēšanas kurs dārdzību.

Ķirurģiskā iejaukšanas.
 
   Neefektīvas ārstēšanas rezultātā, smagas iekaisīgās zarnu slimības gadījumā, smagu komplikāciju gadījumā (toksisks megakolons), klīnikas progresēšanas gadījumā, jāapsver ķirurģiskas ārstēšanas iespēju/vajadzību. Svarīgi apzināties, ka atšķirībā no čūlainā kolīta, Krona slimības gadījumā operācijai jābūt saudzējošai.

Limfocitārā un kolagenozā kolīta ārstēšana.
 
   Tā kā etioloģija nav zināma, tad zāles jāpielāgo individuāli, izvērtējot ārstēšanas efektu. Pēc iespējas būtu jāizvairās no nesteroidālo pretiekaisuma līdzekļu lietošanas. Terapijā izmanto 5-ASS preparātus, metronidazolu, loperamīdu (simptomātiski). Dažreiz ir efektīvi glikokortikosteroīdi.

Īpaši stāvokļi.

   Smagos gadījumos ārstēšanā pielieto parenterālu/enterālu barošanu, antibakteriālie līdzekļi (piem., metronidazols, cefalosporīni), pretcaurejas līdzekļi (piem., loperamīds, bet īslaicīgi). Jāuzsver, ka ārstēšana bērnu vecumā un grūtniecēm var būt savādāka. Līdz ar to medikamenti jāpielāgo individuāli, ņemot vērā konkrētu situāciju.

Noslēgums.
 
   Iekaisīgo zarnu slimību ārstēšanai tiek lietotas dažādas ārstēšanas metodes, kurām ir dažādi darbības principi - pretiekaisuma, imūnsupresīva, antibakteriāla, ķirurģiska terapija, dietoterapija u.c. Neviena no šīm metodēm diemžēl nenodrošina efektu visiem pacientiem, trūkst datu par terapijas veidu salīdzinošu efektivitāti. Terapijas veids ir jāpiemēro individuāli katram pacientam. Taču akūta uzliesmojuma gadījumā faktiski vienīgā efektīvā terapija līdz šim bija kortikosteroīdi vai ķirurģiska iejaukšanās. 5-ASS preparāti nav pietiekami efektīvi uzliesmojuma ārstēšanai; imūnsupresīvi līdzekļi (azatioprīns) sāk darboties tikai pēc vairākām nedēļām [15;16]. Ķirurģiska iejaukšanās indicēta tikai atsevišķos gadījumos, bet kortikosteroīdi saistīti ar nopietnām blakus parādībām, sevišķi lietojot tos ilgstoši. Pēdējos gados aizvien plašāk tiek lietota pret TNFα vērsta terapija. Svarīgi apzināties, ka iekaisīgo zarnu slimību diagnozi un ārstēšanas taktiku (kā arī ārstēšanas ilgumu) noteic gastroenterologs, kam ir darba pieredze ar šādiem pacientiem

Literatūra.
1.European Crohn's and Colitis Organisation Consensus, 2008
2.H. Rang, M. Dale, J. Ritter, R. Flower. „Rang and Dale's pharmacology", 2007
3.V. Kumar, A. Abbas, N. Fausto. „Robins and Cotran pathologic basis of disease", 2005
4.N.Skuja, A. Danilāns, G. Geldnere. „Praktiskā gastroenteroloģija un hepatoloģija", 1999
5.A. Danilāns. „Pa gastroenteroloģijas džungļu tākām plecu pie pleca ar ekspertiem Juri Pokrotnieku, Jeļenu Derovu un Aldi Puķīti", 2005
6.Targan SR, Hanauer SB et al. A Short-Term Study of Chimeric Monoclonal Antibody cA2 to Tumor Necrosis Factor α for Crohn's Disease. N. Engl. J. Med. 337:1029-35. 1997
7.Hanauer SB, Feagan BG et al. Maintenance infliximab for Crohn's disease: the ACCENT I randomised trial. The Lancet. 359:1541-49. 2002
8.Cohen RD. Efficacy and Safety of Repeated Infliximab Infusions for Crohn's Disease: 1-Year Cinical Experience. Inflammatory Bowel Diseases. 7(Suppl. 1):S17-S22. 2001
9.Cohen RD, Tsang JF, Hanauer SB. Infliximab in Crohn's disease: first anniversary clinical experience. Am J Gastroenterol. 2000 Dec ; 95(12): 3469-77
10.Collins P, Mpofu C, Watson A, Rhodes J. Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev: CD000279

 

JAUNUMI
Rīgā notiks ERHP seminārs

29. 08. 2014 Rīgā notiks starptautisks ERHP seminārs, kas ir veltīts post-ERHP pankreatīta prevencijai.

sīkāk
Bildes un tēzes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību

Bildes no VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību var aplūkot šeit: http://www. gastroenterologs. lv/lv/vi-lgk/kongresa-fotoreportaza. html VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar starptautisku dalību tēžu grāmatu var lejupielādēt izmantojot vienu no zemāk...

sīkāk
Tēzes

Cienījamie Kongresa dalībnieki! Sakarā ar vairāku kolēģu lūgumiem, VI. Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa Orgkomitēja pieņēma lēmumu pagarināt tēžu iesniegšanas laiku līdz 08. 11. 13

sīkāk
Portāla administrators Aleksejs Derovs
Copyright © 2003 - 2014 GEAB. All Rights Reserved.
Designed & programmed by THE LOST WEB
Hosted by SHOSTING