Vadlīnijas / Helicobacter pylori izkaušanas vadlīnijas

Anatolijs Danilāns, Jeļena Derova, Anda Jansone, Juris Pokrotnieks, Aldis Puķītis

HELICOBACTER PYLORI IZSKAUŠANAS VADLĪNIJAS

Saīsināts žurnāla variants ĀUT - ātrais ureāzes tests GERS - gastroezofageālā refluksa slimība HP - Helicobacter pylori MALT - mucosa-associated lymphoid tissue NPL - nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi PPI - protonu pumpja inhibitori

Rekomendāciju mērķis Sniegt padomus ārstiem par Helicobacter pylori (HP) izskaušanas nozīmi un metodēm. Ideja izskaust HP visos gadījumos, kad to konstatē, neatbilst mūsdienu priekšstatiem. Pirmais ziņojums par HP izskaušanu publicēts 1990.gadā Sidnejā. Šajā laikā uzskatīja, ka izskaušana jāveic tikai čūlas slimības sarežģījumu gadījumos. Pēdējo desmit gadu laikā ir veikti vairāk kā 5000 klīniski pētījumi veltīti HP izskaušanai, kuros ārstam ir grūti orientēties.

Rekomendācijas satur labas klīniskās prakses kritērijiem atbilstošas un zinātniski pierādītas ārstēšanas shēmas, kas adaptētas lietošanai Latvijas apstākļos. Šīs rekomendācijas paredzētas pieaugušu cilvēku ārstēšanai.

HP izskaušana jāveic (efekts ir pierādīts) slimniekiem:

  • Ar kuņģa un/vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlu
  • Ar MALT limfomu
  • kuru pirmās pakāpes radiniekiem konstatēts kuņģa vēzis
  • kuriem ir veikta kuņģa vēža rezekcija HP izskaušanas lietderība ir apsverama (efekts nav droši pierādīts) pacientiem:
  • ar neizmeklētu dispepsiju
  • ar funkcionālu dispepsiju
  • ar kuņģa adenomu
  • ar GERS
  • kuri lieto NPL Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pacientiem HP izskaušana - ir alternatīva ilgstošai skābi mazinošai terapijai - ļauj panākt pilnīgu izārstēšanos > 90% gadījumu - mazina asiņošanas un perforācijas risku - ļauj visātrāk aizdziedēt čūlas defektu - ir izmaksas mazinoša

Uzmanību! Vēža draudu dēļ kuņģa čūlas dzīšana obligāti jāpārbauda endoskopiski, veicot atkārtotas biopsijas. MALT limfoma ir ļoti reti sastopama slimība. HP izskaušana jāveic visiem slimniekiem, bet tā negarantē izārstēšanos, it īpaši vēlīnās slimības stadijās. Slimniekiem, kuru pirmās pakāpes radiniekiem ir konstatēts kuņģa vēzis, ir palielināts vēža risks. HP izskaušana var mazināt ļaundabīga audzēja kuņģī rašanās iespēju. Pēc kuņģa vēža rezekcijas HP izskaušana ļauj ievērojami samazināt kuņģa vēža recidīvu skaitu. Veikt HP izskaušanu neizmeklētas dispepsijas slimniekiem var tikai tad, ja ievēroti sekojoši nosacījumi: - jaunāks par 45 gadiem - nav norādījumu par bīstamas slimību iespēju - radiniekiem nav konstatēts kuņģa vēzis - nelieto NPL Šiem slimniekiem HP diagnostikai var izmantot seroloģiskos vai urea elpas testus. Endoskopija jāveic tikai tad, ja pēc HP izskaušanas neuzlabojas dzīves kvalitāte. HP izskaušana funkcionālās dispepsijas slimniekiem (organiskas slimības iespēja izslēgta) ir mazefektīva, jo stabilu efektu izdodas panākt tikai 5%, bet pārejošu ~ 20% gadījumu. Kuņģa adenoma pēc HP izskaušanas neizzūd, bet samazinās ļaundabīga audzēja risks.
GERS izcelsmē HP nozīmes nav. Iespējams, ka pēc HP izskaušanas samazinās barības vada jutība un mazinās sūdzības. Ir novērojumi, ka dažiem slimniekiem HP kavē ezofagīta rašanos. Tomēr, ja GERS noris vienlaicīgi ar čūlas slimību, tad baktērijas izskaušanas lietderība šaubas nerada. NPL un HP ir neatkarīgi čūlas riska faktori. Ja čūlas slimība konstatēta pirms NPL lietošanas, tad HP izskaušana, iespējams, samazina čūlu recidīvus. HP izskaušana nepasargā no NPL radītām čūlām. Hronisku gastrītu HP izraisa visiem pacientiem. Tomēr visbiežāk tas ir virspusējs iekaisums un īpašus traucējumus nerada, tāpēc izskaust HP visiem inficētiem (izņemot tos, kuri vēlas to veikt) nav vajadzīgs. Čūlas vai vēža risks ir tikai predisponētiem cilvēkiem, kuriem HP izskaušana to mazina.
Helicobacter pylori izskaušana Pamatshēma PPI 20 mg Klaritromicīns 500 mg Amoksicilīns 1000 mg Divas reizes dienā pirms ēšanas, ārstēšanas kurss 7 dienas

Latvijā lietojot šo shēmu HP izskaušana panākta >80%. Starptautiski atzīta ir shēma, kas Latvijas apstākļiem ir mazāk piemērota, jo ir daudz metronidazola rezistentu HP paveidu. PPI 20 mg Klaritromicīns 250 mg Metronidazols 500 mg lieto divas reizes dienā pirms ēšanas, ārstēšanas kurss 7 dienas Uzmanību! Ja pamatshēma nav ļāvusi izskaust HP, tad mēģinājumu izskaust HP ir jāatkārto, izmantojot otrās kārtas shēmu: Otrās kārtas shēma PPI 20 mg x 2 Koloidālā bismuta subsalicilāts un/vai subcitrāts 120 mg x 4 Metronidazols 500 mg x 3

Tetraciklīns 500 mg x 4 Ārstēšanas kurss 14 dienas Gastroenterologa konsultācija nepieciešama:

  • ja pēc otrās kārtas terapijas neizdodas izskaust HP
  • ja iepriekš veikti atkārtoti neveiksmīgi izskaušanas kursi
  • ja ir smagas blakus slimības
  • neskaidros gadījumos PPI pielietojums HP izskaušanas shēmās rekomendējami tikai tie PPI, kuru spēja izskaust baktēriju ir pierādīta.

Latvijā tie ir: oriģinālais omeprazols, rabeprazols un esomeprazols. Salīdzinošos pētījumos atrasts, ka visi oriģinālie PPI terapijā ir efektīvi, ja pielietoti standarta devā. Informācija pacientam Shēmās paredzēto oriģinālo medikamentu aizvietošana ar citiem PPI vai citām antibiotikām saistīta ar mazāku iespēju izskaust baktēriju un ar rezistentu HP formu rašanos.
Pacients jābrīdina, ka ārstēšana var būt saistīta ar maznozīmīgām blaknēm, bet to dēļ terapijas kurss bez ārsta ziņas nav jāpārtrauc un medikamentu deva nav jāmazina. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas pacientiem pēc HP izskaušanas skābi mazinoša terapija nav obligāta. Šādu ārstēšanu var veikt vadoties pēc klīniskās ainas. Ilgstoša uzturošā terapija ar PPI jārealizē tikai tad, ja neizdodas izskaust HP. HP izskaušanas procenti variē robežās no 42% - 98%.

HP izskaušanas procentu (ārstēšanas efektivitāti) mazina

  • ilgstoša PPI lietošana pirms izskaušanas kursa
  • pacienta līdzestības trūkums
  • mazefektīvu sālsskābi bloķējošu medikamentu lietošana
  • īss ārstēšanas kurss
  • atkāpšanās no standarta shēmas
  • HP rezistence pret antibiotikām (Latvijā pret metronidazolu 40%!)
  • smēķēšana HP izskaušanas procentu palielina:
  • ilgāks ārstēšanas kurss (10-14 dienas)
  • oriģinālu medikamentu lietošana
  • HP izskaušanas pamatshēmas ievērošana HP diagnostika (adaptēta Latvijas apstākļiem)

Ātrais ureāzes tests (ĀUT): materiālu iegūst augšējās gastrointestinālās endoskopijas laikā, rezultātu nolasa 24 stundu laikā. Viltus negatīvi rezultāti ir biežāk kuņģa gļotādas atrofijas, asiņošanas gadījumos, pēc kuņģa rezekcijas, vai, ja tests tiek veikts PPI un antibiotiku lietošanas laikā. Ja vēlas pārliecināties par HP izskaušanu, ĀUT testu atkārtot ne ātrāk kā mēnesi pēc medikamentu lietošanas beigām. Seroloģiskie testi (IgG, IgA titrs), ja nav plānota endoskopija vai, ja čūlas slimniekam ĀUT tests ir negatīvs. Var izmantot, lai pārliecinātos par HP izskaušanas efektivitāti (antivielu titra samazināšanās vismaz uz pusi), ja testu atkārto 2 mēnešus pēc medikamentu lietošanas beigām. Urea elpas testa priekšrocība ir tā neinvazivitāte; var izmantot, lai pārliecinātos par HP izskaušanas efektivitāti.

Uzmanību! HP izskaušanas kontrole parasti nav vajadzīga. Tā ir nepieciešama tikai tiem slimniekiem, kam terapija nav devusi gaidīto klīnisko efektu. To var veikt, ja vēlas ārsts vai slimnieks. Īpašu kontrindikāciju HP izskaušanai nav (skat. shēmās ietilpstošo medikamentu lietošanas instrukcijas). Uzmanību! Akūtas asiņojošas un lielas čūlas nav kontrindikācija, bet ir indikācija HP izskaušanai.

JAUNUMI
VII Latvijas Gastroenteroloģijas kongress ar starptautisku dalību: preses relīze

Sadaļā VII. LGK tika nopublicēta Kongresa preses relīze un foto reportāža.

sīkāk
UEG preses relīze. Samazināt kolorektālā vēža risku, samazinot alkohola lietošanu: aicinājums rīkoties visā Eiropā

UEG preses relīze. Samazināt kolorektālā vēža risku, samazinot alkohola lietošanu: aicinājums rīkoties visā Eiropā (Vīnē, 2015. gada 23. novembrī) Veselības aprūpes speciālisti visā Eiropā tiek aicināti palīdzēt samazināt...

sīkāk
Pēdējais aicinājums iesniegt tēzes VII Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresam!!!

Ņemot vērā vairāku kolēģu lūgumu, tēžu iesniegšanas termiņš ir pagarināts līdz 05. 11. 2015.   Atgādinām, ka visas tēzes vērtēs starptautiski atzīta ekspertu komiteja. Visas akceptētas tēzes tiks publicētas Rīgas...

sīkāk
Portāla administrators Aleksejs Derovs
Copyright © 2003 - 2017 GEAB. All Rights Reserved.
Designed & programmed by THE LOST WEB
Hosted by SHOSTING