Vadlīnijas / Laktozes (piena cukura) nepanesība

Latvijas Gastroenterologu asociācijas darba grupa: Anatolijs Danilāns, Jeļena Derova, Daiga Krūmiņa, Juris Pokrotnieks, Aldis Puķītis. Siguldā "Aparjodos" 2002. gada 23-24. novembrī. Prof. A.Danilāna redakcijā.

Vadlīniju mērķis ir iepazīstināt ārstus ar bieži sastopamu un tikpat bieži nediagnosticētu piena un piena produktu gremošanas traucējumu - laktozes (piena cukura) nepanesību.

Definīcija, patoģenēze un izplatība
Laktoze, t.s., piena cukurs ir no diviem monosaharīdiem - no galaktozes un no glikozes - sastāvoša disaharīda molekula. Monosaharīdi šajā disaharīdā savienoti ar relatīvi grūti pāršķeļamu beta-saiti. Šo saiti spēj šķelt īpašs enzīms laktāze (beta-galaktizāde). Laktāzi sintezē un uz savas virsmas izstāda zarnu bārkstiņu epitēlijšūnas. Piena cukurs tiek sašķelts brīdī, kad piens (vai pienu saturoši produkti) nokļūst tiešā saskarē ar pie tievo zarnu šūnu membrānas piesaistīto laktozi.

Laktozes nepanesība
Laktozes nepanesība ir ģenētiski determinēts (pārmantots) tievo zarnu membrānas laktāzes (beta-galaktizādes) daļējs vai (retāk) pilnīgs trūkums. Ja laktāzes trūkst, piena cukurs netiek sašķels un šis disaharīds (piena cukurs) neuzsūcas, tāpēc tā daudzums zarnās ievērojami palielinās. Nesašķelto laktozi fermentē daudzas zarnu mikrofloras baktērijas. Šā procesa rezultātā no laktozes monosaharīdi neatbrīvojas, bet veidojas taukskābes, gāzveida savienojumi CO2, H2, u.c. starpprodukti, kas izraisa vēdera uzpūšanos, pastiprinātu gāzu izdali (flatulenci), osmotisku caureju, pat vēdersāpes. Laktāzi nelielā daudzumā izdala dažas zarnu mikrofloras baktērijas, piemēram, Aspergillus Niger, vai Aspergillus Oryze. Tomēr šo baktēriju ražotās laktāzes ir par maz lai kompensētu laktāzes trūkumu, kas radies zarnu epitēlijšūnu defekta dēļ.

Pārejošā laktāzes nepietiekamība
Pārejošu laktāzes nepietiekamību ļoti bieži izraisa tievo zarnu dažādi bojājoši faktori: akūts vīrusu vai baktēriju gastroenterokolīts, celiakija, alkohols, baktēriju proliferācija tievajās zarnās, ilgstoša parenterāla barošana, badošanās, folskābes vai B12 vitamīna deficīts. Šiem slimniekiem piena un piena produktu lietošana var ievērojami pastiprināt gremošanas traucējumus (arī tad, ja pirms šīs slimības piena panesība viņiem bija laba). Šī, tā dēvētā sekundārā hipolaktācija (sekundārs laktāzes trūkums) izzūd pēc minēto faktoru novēršanas, jo epitēlija šūnu spēja ražot laktāzi atjaunojas pilnā apjomā dažu nedēļu (pat dažu dienu) laikā.
Ģenētiski nosacītais (pastāvīgais) laktāzes trūkums neatjaunojas un laktāzes izdalīšanu palielināt nav iespējams. Tāpēc pārmantotas laktāzes nepietiekamības izraisītās sūdzības var novērst tikai tad, ja nelieto pienu vai piena saturošus produktus, vai, ja iztrūkstošo enzīmu (laktāzi) pievada no ārienes.
Citas slimības izraisīta pārejoša laktāzes nepietiekamība var uzslāņoties pastāvīgajai (ģenētiski determinētajai) laktāzes nepietiekamībai, un tad rodas tā sauktā jauktas ģenēzes laktāzes nepietiekamība. Pārejošas laktāzes mazspējas pacientiem pēc sekundārās mazspējas izraisītāju likvidēšanas piena panesamība uzlabojas, tomēr pilnā apjomā neatjaunojas. Laktozi ( galaktizādi) jaunpiedzimušo tievo zarnu epitēlijšūnas parasti izdala pilnīgi pietiekamā daudzumā un laktozes mazspēju viņiem novēro reti. Piena un piena produktu nepanesība visbiežāk sāk izpausties pēc 1-2 gadu vecuma, un tad kļūst sastopama arvien biežāk. Laktāzes nepietiekamības izplatība ievērojami atšķiras dažādām etniskām grupām. Šo novirzi dāņiem atrod 4% gadījumu, somiem 17%, igauņiem 22-32%, lietuviešiem 39%, bet dažām Āzijas iedzīvotāju tautām pat 100% gadījumu. Precīzu datu par laktozes nepanesību Latvijā nav, bet var pieļaut, ka tā skar aptuveni 25% pieaugušo.

NB! Laktozes nepanesamība nav tas pats, kas piena alerģija vai piena olbaltumu nepanesamība Diagnoze Laktozes nepanesībai specifisku klīnisku simptomu nav. Tomēr šī diagnoze ir samērā droša, ja nespecifiskie gremošanas traucējumi izzūd (vai ievērojami mazinās) dažu dienu laikā pēc piena vai piena produktu izslēgšanas no diētas.


Jāņem vērā, ka enzīmu izteikta trūkuma gadījumā, t.i, ja bārkstiņu epitēlijšūnas šo enzīmu neražo nemaz (vai neražo gandrīz nemaz), tad gremošanas traucējumi var saglabāties arī tad, ja pacients pienu nelieto, bet no uztura nav izslēgti citi laktozi saturoši produkti. Šie produkti uzskatīti tabulā. Bez tam, cilvēkiem, kam trūkst laktozes, sūdzības var izraisīt laktozi saturoši medikamenti un uztura bagātinātāji.

Laktozes nepanesības precīzai diagnozei šie fakti jāņem vērā un laktāzes trūkuma izraisītu gremošanas traucējumu iespēju var droši izslēgt tikai tad, ja sūdzības dažu dienu laikā izzūd pēc tabulā uzskaitīto produktu izslēgšanas. Tiesa tabulā minētie produkti jāizslēdz tikai tad, ja pārtraucot piena un piena produktu lietošanu gremošanas traucējumi nepāriet.

Jāņem vērā, ka citi ārstēšanas paņēmieni, kurus lieto gremošanas uzlabošanai (vitamīni, medikamenti, aizkuņģa dziedzera fermenti, loperamīds) laktāzes mazspējas simptomus nenovērš. Arī šo faktu jāizmanto laktozes nepanesības diferenciālajai diagnozei. Laktozes gremošanas traucējumu apstiprināšanai var izmantot laktozes tolerances testus - pārbauda glikozes koncentrācijas palielināšanos serumā pēc laktozes iedzeršanas.

Par sliktu laktozes sašķelšanu liecina atradums, ka pēc laktozes iedzeršanas glikozes koncentrācija serumā nepalielinās, vai palielinās nepietiekošā daudzumā. Ir izstrādāti elptesti, kad pārbauda H2 koncentrācijas palielināšanos elpojamā gaisā pēc laktozes iedzeršanas. Par sliktu laktozes sašķelšanu liecina H2 koncentrācijas palielināšanās elpojamajā gaisā.

Tomēr šie testi ir neprecīzi (piemēram, H2 parādīšanos elpojamajā gaisā atrod arī daudziem pilnīgi veseliem cilvēkiem), tāpēc šo testu praktiskā nozīme ir maza un ikdienā tos izmanto reti. Jau minēts, ka laktozes intolerances izraisītie gremošanas traucējumi ir pilnīgi nespecifiski. Proti, pilnīgi tādus pašus traucējumus izraisa arī citas hroniskas gremošanas trakta slimības - kairinātu zarnu sindroms, celiakija, medikamenti (tostarp, nesteroidālie pretiekaisuma līdzekļi), iekaisīgas zarnu slimības, baktēriju proliferācija tievajās zarnās. Diēta ar zemu laktozes saturu šos traucējumus nenovērš.

Visas šīs hroniskās kuņģzarnu trakta slimības bieži noris vienlaikus ar piena un piena produktu nepanesību. Taču atšķirā no visām citām hroniskām gremošanas orgānu slimībām, laktāzes mazspējas izraisītas sūdzības izzūd, ja piena produktus nelieto. Tāpēc visos gadījumos, ja piena produktu izslēgšana slimnieka sūdzības nepārtrauc (vai mazina tikai daļēji) ir jāpārliecinās par citas hroniskas slimības (visbiežāk kairinātu zarnu sindroma) vienlaicīgu pastāvēšanu.

Tabula. Aptuvens laktozes daudzums dažādos uztura produktos (laktozes daudzums g/100g produkta) >3 g 3-1 g 1-0,1 g <0,1 g Piens, krējums biezpiens Smalkmaizītes Margarīns, sviests Rudzu maize Skābais krējums Jogurts Baltmaize (iejaukta pienā) Sieri Piena šokolāde Desa Sēņu salāti Margarīns bez laktozes Saldējums Aknu pastēte Kartupeļu biezputra Baltmaize (iejaukta ūdenī) Kakao, piena kokteiļi Makaroni Zivju zupa Augu eļļas Pankūkas Lasaņja Olu sviests Salami Laktozes nepanesības klīniskā nozīme un ārstēšana Laktozes nepanesības klīniskā nozīme Laktozes nepanesība neizraisa smagus gremošanas trakta orgānu bojājumus. Tāpēc pienu un piena produktus droši var lietot arī tie cilvēki, kam šie produkti rada gremošanas traucējumus.

Laktozes nepanesības ārstēšana
Subjektīvās sūdzības var mazināt vai novērst pilnīgi, ja no uztura izslēdz piena vai piena produktus un to vietā lieto uzturvielām, kas nesatur laktozi vai šī enzīma daudzums ir ļoti mazs. Tomēr rekomendācija nemaz nelietot pienu un piena vietā lietot citus uzturproduktus bieži izraisa citas sūdzības. Svarīgi, ka piens un tā produkti ir ļoti vērtīga uztura sastāvdaļa, tāpēc šo produktu izslēgšana pasliktina dzīves kvalitāti un var izraisīt veselības traucējumus, piemēram, var sekmēt osteoporozi. Cilvēkiem, kas nelieto piena produktus pietrūkst kalcija un šī minerālviela jāuzņem kalcijs. Tāpēc cilvēki, kuriem trūkst laktāzes, bet piens un tā produkti rada nelielus gremošanas traucējumus, šos produktus var lietot nelielos daudzumos, piemēram, izdzert 1 glāzi piena dienā vai izdzert 2 glāzes, sadalot to 4 vai vairāk reizēs.

Ja sūdzības ir tomēr ir stipri traucējošas, pasliktina dzīves kvalitāti, tad izvēles ārstēšana šiem slimniekiem ir aizvietojošā terapija ar ekzogēno laktāzi (beta-galaktozidāzi). Ārstēšana ar ekzogēno laktāzi ir izvēļes metode pacientiem, kam laktāzes deficīts ir liels un piena produkti izraisa izteiktus traucējumus. Ekzogenā laktāze ļauj uzņemt pienu - šo nešaubīgi vērtīgo uzturproduktu - pilnīgi pietiekamā daudzumā.


Tauku saturs pienā neietekmē laktozes nepietiekamības simptomus, tāpēc rekomendācijai izvēlēties pienu ar lielu tauku saturu nav pamata. NB. Diabētiķiem paaugstināta laktāzes aktivitāte var kaitēt, jo no piena un piena produktiem atbrīvotā glikoze var palielināt cukura līmeni asinīs.

Ekzogēnās laktāzes lietošana
Laktāzes preparāti veselībai nav kaitīgi, tievās zarnas spēju izstrādāt laktozi sašķeļošus enzīmus tie nemazina. Šos medikamentus bez bažām var lietot ilgstoši, pat gadiem ilgi bez pārtraukuma. Laktāzes preparātus drīkst nozīmēt arī zīdaiņiem, kam laktāzes nepietiekamība dažreiz var izraisīt kolikas.

Ekzogēnā laktāze var noderēt arī tad, ja piena un piena produktu nepanesība ir neliela. Tātad, šis enzīms piena produktus vajadzīgajā daudzumā ļauj lietot visiem cilvēkiem. Laktāzes aktivitāte ievērojami mazinās vecāka gadagājuma cilvēkiem, tāpēc laktozes nepanesību viņiem sastop bieži. Tomēr piens un piena produkti, par spīti bieži sastopamiem gremošanas traucējumiem, jālieto arī šiem pacientiem, jo tas ļauj mazināt osteoporozes risku. Ja pienu un piena produktus viņi lietot nevēlas, tad piena izraisītu sūdzību novēršanai arī viņiem bez bažām var rekomendēt ekzogēnās laktāzes preparātus. Laktāze jālieto ēšanas laikā (vienlaicīgi ar pienu, vai tā produktiem), jo enzīma lietošana pirms vai pēc ēšanas gremošanas traucējumus nenovērš.

Laktāzes deva jāpielāgo individuāli, proti, jāizvēlas tāda deva, kas pilnīgi novērš piena vai piena produktu izraisītus gremošanas traucējumus. jĀņem vērā, ka dažiem cilvēkiem to izdodas panākt tikai tad, ja fermenta deva ir liela (lielāka par 500 mg laktāzes katrā ēdienreizē). Optimālo devu vieglāk pielāgot tad, ja izmanto preparātus, kuros laktāzes deva ir stingri noteikta (standartizēta).
JAUNUMI
VIII Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa agrīnās reģistrācijas laika pagarināšana

Cienījamais kolēģi! Pēc vairāku kolēģu lūguma VIII Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar Starptautisku dalību (VIII LGK) Organizācijas Komiteja ir pieņēmusi lēmumu pagarināt agrīno reģistrācijas laiku līdz 20. oktobrim! Atgādinām, ka agrīnās...

sīkāk
Īpašs piedāvājums VIII Latvijas Gastroenteroloģijas kongresa dalībniekiem

Īpašs piedāvājums no mūsu sadarbības partnera valodu centra NH. lv.   Izmēģiniet mācīties angļu valodu vienu nedēļu bez maksas, lai pārliecinātos par apmācības efektivitāti. Novērtējiet paši un ja Jums iepatiksies,...

sīkāk
Gastroenteroloģijas Vasaras skola ar starptautisku dalību 2017

Preses relīze 2017. gada 6. septembrī Gastroenteroloģijas vasaras skola Šī gada 25. un 26. augustā norisinājās pirmā Gastroenteroloģijas Vasaras skola ar starptautisku dalību, kuras idejas autors un iniciators bija...

sīkāk
Portāla administrators Aleksejs Derovs
Copyright © 2003 - 2018 GEAB. All Rights Reserved.

Hosted by SHOSTING