Žurnāls / Aizkuņģa dziedzera fermentu preparāti - kļūdas un mīti

Gastroenteroloģijas Aktualitātes 2000; 4:6-9.

AIZKUŅĢA DZIEDZERA FERMENTU PREPARĀTI - KĻŪDAS UN MĪTI Prof. Anatolijs Danilāns


Latvijas zāļu tirgus ir piesātināts ar dažāda nosaukuma aizkuņģa dziedzera enzīmu (fermentu) preparātiem un mūsu pacieti tos lieto daudz. Patiešām, šiem medikamenti ir labi panesami ("ja nelīdzēs, tad nekaitēs"), to darbības ideja ir saprotama (pilnveidot barības sagremošanu), tāpēc ārsti tos labprāt ieteic saviem pacientiem. Par spīti enzīmu popularitātei, šos medikamentus bieži vien lieto nepareizi. Vēl vairāk, slimnieku (diemžēl, arī mediķu) vidū par šiem preparātiem ir daudz mītu un to darbība tiek skaidrota ar nepierādītiem apgalvojumiem. Šos medikamentus (festāla, panzinorma, pankurmena, pankreatīna tabletes) ļoti bieži lieto bez vajadzības. Aizkuņģa dziedzeris izdala fermentus ar uzviju.

Gremošanas traucējumi aizkuņģa dziedzera eksokrīnās mazspējas dēļ kļūst klīniski pamanāmi un rada sūdzības tikai tad, ja dziedzera spēja izdalīt enzīmus ir samazinājusies vairāk kā par 90%
[2]. Tas nozīmē, ka sūdzības gremošanas traucējumu dēļ ir tikai tad, ja aizkuņģa dziedzera bojājums ir liels [3]. Aizkuņģa dziedzera lielus bojājumus sastop samērā reti. Tie var rasties hroniska (retāk akūta) pankreatīta slimniekiem slimības beigu posmā, vai bērniem cistiskas fibrozes gadījumā. Daudz biežāk sūdzības par "sliktu gremošanu" ir nevis fermentu trūkuma, bet funkcionālas dispepsijas vai citu funkcionāla rakstura slimību dēļ. Aizkuņģa dziedzera un citu fermentu (atskaitot laktāzes mazspēju, kas būtisku malabsorbciju nerada) šiem slimniekiem pietiek. Vēl vairāk, fermenti šiem slimniekiem gremošanas traktā nonāk ar uzviju. Daudzi ārsti iebildīs, ka viņu pieredze liecina par pretējo. Proti, ir daudz slimnieku, kam fermentu preparāti palīdz. Šie medikamenti mazina sūdzības laba barojuma slimniekiem, vai pat tad, ja barojums ir "pārāk" labs, t.i., slimniekiem ar lieku ķermeņa masu. Visos šajos gadījumos barības vielu uzsūkšanās notiek netraucēti un, tātad, datu par aizkuņģa dziedzera fermentu trūkumu (nepietiekamību) nav. Par to liecina slimnieka labais fiziskais stāvoklis un klīnisko analīžu dati, kas ir normāli. Patiešām, daudziem slimniekiem šie medikamenti palīdz. Bet palīdz nevis tāpēc, ka tiek pievadīti fermenti un uzlabojas gremošana, bet palīdz placebo efekta dēļ.

Šīs tēzes patiesīgumu pārliecinoši pierāda daudzi salīdzinoši pētījumi. Fermentu preparāti sūdzības mazina tikpat labi kā kapsulā ievietota ciete (vai kāda cita indiferenta viela). Ja tikai slimnieks (un ārsts) nezina, ka kapsulā darbīgās vielas nav. Fermentu preparātus var lietot funkcionālo slimību gadījumos. Bet jāzina, ka iegūtais efekts nav nekas vairāk kā rezultāts slimnieka pārliecībai par to, ka tiek lietotas labas zāles. Slikti, ja šādā gadījumā preparāta spējai novērst gremošanas traucējumus naivi tic arī ārsts. Latvijā medikamentus lieto ļoti daudz. Iespējams, ka tās ir sekas iepriekšējiem gadiem, kad medikamenti bija pasakaini lēti - bezmaksas" medicīnas apstākļos tos varēja iegādāties par pusvelti. Slimnieki nereti medikamentus lieto vienkārši pieraduma dēļ. "Bez festāla man ēdiens negremojas". Nav taisnība! Gremojas. Un gremojas ļoti labi. Tik labi, ka labāk sagremot nav iespējams. Bet sūdzībām cēlonis ir cits, nevis slikta gremošana.

Tātad, enzīmu preparāti nav aizliegti un tos drīkst lietot arī tie slimnieki, kam fermentu netrūkst. Bet nozīmējot šos medikamentus jāapzinās, ka šajos gadījumos reālas ārstējošas ietekmes fermentiem nav. Lielākoties tos nākas lietot tā iemesla dēļ, ka nav zāļu, kas ļautu izārstēt funkcionālās dispepsijas slimniekus. Diemžēl, šo slimību neizārstē arī enzīmu preparāti. Tabulā uzskaitītas slimības, kad fermentu preparāti patiešām ir vajadzīgi un to efektivitāte šaubas nerada. Taču fermentu preparāti šo slimību gadījumā noder tikai tad, ja šo medikamentu lietošanas noteikumi tiek pedantiski ievēroti - skat. tālāk.

Slimības un situācijas, kad nepieciešams lietot enzīmus

1. Slimības, kas izraisa aizkuņģa dziedzera mazspēju

  • Aizkuņģa dziedzera hronisks un akūts iekaisums ar eksokrīnās funkcijas mazspēju
  • Aizkuņģa dziedzera mazspēja veciem cilvēkiem ("senīls" pankreatīts)
  • Cistiskā fibroze (mukoviscedoze)
  • Pankreasa mazspēja pēc aizkuņģa dziedzera vai kuņģa rezekcijas

2. Slimības, kas asociējas ar aizkuņģa dziedzera mazspēju

  • Celiakija
  • Iekaisīgas zarnu slimības
  • Cukura diabēts
  • Aknu slimības

Perorāli ieņemtie enzīmi kuņģa sālsskābes ietekmē inaktivējas neatgriezeniski. Ja nav anaciditātes, tad parastie enzīmu preparāti gremošanas procesā gandrīz nepiedalās. Tas nozīmē, ka, pirmkārt, parastie (lētie) enzīmu preparāti lielākoties tiek lietoti bez vajadzības (jau sacīts, ka fermenti funkcionālās dispepsijas slimniekiem izdalās pietiekamā daudzumā) un, otrkārt, līdz tievajai zarnai (t.i., līdz "kaujas vietai") aktīvi enzīmi nemaz nenonāk. Tātad, kaitējums (izņemot iztērētā nauda) slimniekam lielākoties netiek nodarīts. Tomēr, kaitīgums tiek nodarīts tad, ja fermentu patiešām trūkst.

Jo cerētā gremošanas pastiprināšana šajos gadījumos (t.i., lietojot parastos enzīmu preparātus) netiek veikta.


Aizkuņģa dziedzera mazspējas gadījumā enzīmu preparātus ļoti bieži lieto nepietiekamā daudzumā. Gremošanas pilnvērtīgai nodrošināšanai šiem slimniekiem katras ēdienreizes laikā jāieņem vismaz 25.000 - 30.000 vienības lipāzes. Parasti izlīdzās ar daudz mazāku enzīma devu un vēlāk kļūdaini secina, ka koriģēt gremošanas traucējumus nav iespējams. Tomēr fermentu iztrūkumu var koriģēt pat ļoti lielas pankreasa mazspējas gadījumā.

Ārstēšanas neveiksmes cēlonis visbiežāk ir nepietikama enzīma deva.
Dažreiz 25.000 vienību lipāzes ir par maz. Šajos gadījumos fermenta deva jākāpina un nepieciešamais enzīma daudzums jāpiemeklē katram slimniekam individuāli. Precīzi to var veikt, ja izdara fekāliju izmeklējumus un kvantitatīvi noteic tauku zudumu. Diemžēl, šie izmeklējumi ir sarežģīti un darbietilpīgi. Laimīgā kārtā ikdienas praksē samērā labi var izlīdzēties ar vienkāršākiem paņēmieniem. Par enzīma pozitīvu iedarbību rāda ķermeņa masas palielināšanās, fekāliju daudzuma samazināšanās un steatorrhea (taukainu fēču) izzušana vai samazināšanās. Visus šos simptomus un to dināmiku var noskaidrot, ja savāc anamnēzes datus un novērtē slimnieka fizisko veselības stāvokli. Vēl viena ar enzīmu lietošanu saistīta kļūda ir tā, ka dažreiz šos preparātus rekomendē ieņemt pirms vai pēc ēšanas.

Enzīmu preparāti jālieto ēšanas laikā.
Vēl labāk, ja katrai ēdiena reizei paredzēto preparāta devu sadala divās vai trijās porcijās. Šādā veidā izdodas panākt enzīmu iekļūšanu tievajā zarnā vienlaicīgi ar barības vielām, tātad, tieši tad, kad tie vajadzīgi visvairāk. Daži ārsti uzskata, ka enzīmi, pielietoti lielā devā, var nospiest aizkuņģa dziedzera ekskretoro funkciju un orgāna bezdarības dēļ var iestāties pankreasa atrofija un ekskretorās mazspējas palielināšanās. Patiešām, pētījumos ar dzīvniekiem ir demonstrēts, ka zarnu lūmenā nonākušie enzīmi pēc atgriezeniskās saites principa mazina aizkuņģa dziedzera aktivitāti. Tomēr cilvēkam šī ietekme nav liela. Daudzi autori šaubās vai vispār šāda veida atgriezeniska ietekme cilvēkiem pastāv [5].

Tāpēc var droši secināt, ka fermentu preparāti aizkuņģa dziedzera atrofiju nerada pat tad, ja tos lieto lielā devā gadiem ilgi. Tiesa, fermentu preparāti nav pilnīgi nekaitīgi. Ar šo medikamentu lietošanu saista dažus tievās un resnās zarnas bojājumus, kas dažreiz var būt ļoti bīstami. Šādi bojājumi - zarnu lūmena lokāls sašaurinājums un zarnu nosprostojums - novēroti ar cistisko fibrozi slimiem bērniem, kuri fermentus bija lietojuši lielā devā gadiem ilgi [4].
Bojājumu izcelsmes mehānisms nav izzināts. Iespējams, ka bojājumus rada kapsulas apvalka sastāvdaļas, nevis enzīmi. Jo, piemēram, preparāta Creon lietošanas laikā šādi bojājumi nav konstatēti - arī tad, ja preparāts lietots lielā devā. Dažreiz kļūdaini cer, ka enzīmu preparāti pēc kāda laika var atjaunot aizkuņģa dziedzera eksokrīno funkciju. Tāpēc rekomendē šos preparātus lietot īslaicīgu kursu veidā. Diemžēl, šādai cerībai nav pamata.

Aizkuņģa dziedzera mazspējas gadījumā, enzīmi būs jālieto visu atlikušo mūžu.
Šī ir aizvietojošā terāpija. Šinī aspektā enzīmu lietošana ne ar ko neatšķiras no insulīna lietošanas pirmā tipa cukura diabēta gadījumā. Šī rūgtā patiesība jāzina gan slimniekam gan ārstam. Tiesa, īslaicīgi kursi var "palīdzēt" jau pieminētās funkcionālās dispepsijas gadījumā. Bet, kā jau sacīts, šajos gadījumos fermentu preparāti būtībā nemaz nav vajadzīgi. Latvijā var iegādāties vismodernākos un visefektīvākos enzīmu preparātus. Šie medikamenti slimniekam ar aizkuņģa dziedzera mazspēju ļauj lietot pilnvērtīgu uzturu. Ja nodrošināta pareiza enzīmu piegāde, tad hroniska pankreatīta slimnieki drīkst lietot arī taukus, kuri (tiesa, ne pārlieku lielā daudzumā) ir vajadzīgi arī šiem slimniekiem organisma funkciju pilnvērtīgai nodrošināšanai. Vēl vairāk, enzīmu preparāti uzlabo dzīves kvalitāti pat aizkuņģa dziedzera vēža slimniekiem [1]. Teiktais pierāda fermentu preparātu lielo efektivitāti.

Enzīmu preparāti likvidē vai mazina zarnu motorikas traucējumus, kas iestājušies sliktas gremošanas dēļ.
Šajos gadījumos medikamentu lietošanas laikā ievērojami samazinās vēdersāpes un citas dispeptiskas sūdzības. Tātad, dažreiz hroniska pankreatīta slimniekiem vēdersāpes nav aizkuņģa dziedzera iekaisuma dēļ, bet sāpju cēlonis ir sliktā gremošana un ar sliktu gremošanu saistītie zarnu motoriskās darbības traucējumi. Šos traucējumus labi novērš fermentu preparāti. Gremošanas traucējumi var iestāties veselam slimniekam - arī tad, ja aizkuņģa dziedzera eksokrīnā funkcija ir normāla un fermenti izdalās pietiekamā daudzumā. Tas var notikt pēc diētas kļūdām, ja apēsts pārmērīgi liels daudzums trekna un sātīga ēdiena. Šajos gadījumos subjektīvo stāvokli uzlabo modernie fermentu preparāti. Tiesa, labāk no šādām ēšanas pārmērībām atturēties. Modernie enzīmu preparāti tiek ievietoti mazās peletītēs (mikrosfērās), kuru apvalks nešķīst skābā vidē, bet dažu sekunžu laikā izšķīst vidē, kas ir tuvu neitrālai (pH lielāks par 5.5).
Tādā veidā tiek novērsta enzīma inaktivēšana kuņģī un nodrošināta tā darbību tievo zarnu sākuma daļā. Mikrosfēru izmēri (tās nav lielākas par 1.5 mm) ļauj daļiņām atstāt kuņģi kopā ar ēdienu. Lielāka izmēra daļiņas evakuējas no kuņģa tikai pēc vairākām stundām, pat naktī. Tāpēc fermentu preparātos gremošanas uzlabošanai daļiņu izmērs nedrīkst pārsniegt 1.6 mm, jo lielas daļiņas tievajā zarnā nokļūst brīdī, kad barības tur vairs nav. Vēl efektīvāk darbojas minimikrosfērās (peletīšu diametrs robežās no 1.0 līdz 1.2 mm) ievietotais enzīmu preparāts. Šodien ārsta rīcībā ir ļoti efektīvi aizkuņģa dziedzera fermentu preparāti. Vajadzības gadījumā šie neapšaubāmi noderīgie medikamenti ir jālieto. Slimnieku, kam tie nepieciešami nav pārāk daudz. Tomēr šādi slimnieki ir. Aizkuņģa dziedzera fermentu trūkuma gadījumā fermenti ļauj ievērojami uzlabot slimnieku dzīves kvalitāti un samazināt viņu ciešanas. Bet tikai tad, ja fermenti tiek lietoti pareizi un pietiekamā daudzumā.

Literatūra


1. Bruno MJ, Haverkort EB, Tijssen GP, Tytgat GNJ, van Leeuwen DJ. Placebo controlled trial of enteric coated pancreatin microsphere treatment in patients with unresectable cancer of the pancreatic head region. Gut 1998; 42:92-96.

2. Danilāns A. Aizkuņģa dziedzera mazspējas konstatēšanas iespējas. Jums, Kolēģi 2000;(4):42-44.

3. DiMagno EP, Go VLW, Summerskill WHJ. Relations between pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 1973;288:813-815.

4. Fitzsimmons SC, Burkhart GA, Borowitz D, Grand RJ, Hammerstrom T, Durie PR, Lloyd-Still JD, Lowenfelds AB. High-dose pancreatic-enzyme supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis. N Engl J Med 1997;336:1283-1289.

5. Mössner J, Stange JH, Ewald M, Kestel W, Firschbach W. Influence of exogenous application of pancreatic extract on pancreatic enzyme secretion. Pancreas 1991;6:637-644

JAUNUMI
Pagarinām X Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa agrīnās reģistrācijas laiku!

Esam sadzirdējuši kolēģus, kas pārāk ilgi baudījuši vasaru un palaiduši garām iespēju izdevīgi reģistrēties mūsu Jubilejas pasākumam, tāpēc Kongresa Organizācijas Komiteja ir pieņēmusi lēmumu pagarināt agrīno reģistrācijas laiku līdz pat...

sīkāk
X Latvijas Gastroenteroloģijas kongress ar starptautisku dalību

Gastroenteroloģijas Atbalsta biedrībai un Gremošanas Slimību biedrībai ir gods Jums paziņot, ka ir atvērta X Jubilejas Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar Starptautisku dalību ON-LINE reģistrācija.   Visiem kolēģiem, kuri reģistrēsies X LGK...

sīkāk
Tēžu iesniegšanas termiņš

Cien. koléģi! Sakarā ar augstu interesi, tēžu iesniegšanas termiņš ir pagarināts līdz 03. 11. 2019.

sīkāk
Portāla administrators
Copyright © 2003 - 2022 GEAB. All Rights Reserved.

Hosted by SHOSTING