Žurnāls / Ja pacients domā ka ir paēdis, vai organisma šūna patiesi necieš badu?

Gastroenteroloģijas Aktualitātes 2003; 9: 4-7.

JA PACIENTS DOMĀ KA IR PAĒDIS, VAI ORGANISMA ŠŪNA PATIESI NECIEŠ BADU? Edgars Bodnieks


Hospitalizētiem slimniekiem 40% gadījumu ir klīniski konstatējama malnutrīcija (hroniska proteīnu enerģētiskā trūksme), kuras kritērijs ir ķermeņa masas indekss (ĶMI) zemāks par 18,5 kg/m2 (Elia & Lunn 1997) 1. Pēc Latvijas literatūras datiem hospitalizētiem slimniekiem aptuveni 50 % ir samazināts barojums, no tiem 10% ir smaga malnutrīcija2. Klīnikās malnutrīcijas simptomi bieži netiek novērtēti, kā rezultātā pieaug mirstība smagiem ķirurģiskiem pacientiem, palielinās komplikāciju risks un pagarinās hospitalizācijas laiks jebkuram ķirurģiskam slimniekam.

Smagiem pacientiem ar malnutrīciju ir arī lielāks letalitātes risks hiperkatabolisma stāvokļos. Onkoloģiskiem slimniekiem ir samazināta tolerance pret staru un ķīmijas terapiju. ĶMI noteikšana ir visvienkāršākā, katram ārstam pieejama un jebkurā medicīniskajā iestādē veicama metode, ar kuru iegūst datus, kas samērā precīzi atspoguļo slimnieku barojuma pakāpi. Britu Parenterālās un Enterālās barošanas asociācija rekomendē uzdot rutīnus jautājumus pacientiem katrā vizītē:
1. Vai jums pēdējā laikā nav samazinājies svars?
2. Vai jūs patreiz ēdat mazāk nekā parasti?
3. Kāds ir jūsu normālais svars?
4. Kāds ir jūsu augums?

Kā arī rekomendē noteikt ĶMI. Ļoti bieži slimnieka anamnēze sniedz pietiekamu informāciju par pacientu uztura vielu iespējamo deficītu (1. tabula). 1.tabula. Anamnēzes dati un iespējamā deficīta veids. Veģetārisms, kuņģa operācija anamnēzē Vitamīnu B 12, Fe deficīts Celiakija Folijskābes, Fe, olbaltumvielu deficīts Zarnu rezekcija, fistulas ar lielām zarnu satura noplūdēm Elektrolītu (Na+, Mg2+, Zn2+), gremošanas sulu un olbaltumvielu deficīts Nepietiekoša taukvielu, zivju lietošana uzturā, ilgstoša piespiedpiesaiste mājas apstākļiem Vitamīna D deficīts ar Ca2+ vielmaiņas traucējumiem un deficītu Pēc literatūras datiem ir izdalītas slimnieku grupas, kurām ir paaugstināts malnutrīcijas attīstības risks, tie ir: - pacienti ar samazinātu apetīti, kuriem ĶMI ir samazināts vairāk kā 10% no normālā ķermeņa svara, - pacienti ar sāpīgiem mutes bojājumiem, sliktām protēzēm, kuras rada mutes bojājumus, - pacienti ar gastrointestinālām slimībām un intestinālu mazspēju (kuņģa-zarnu trakta rezekcijas4, enzīmu deficīts, iekaisīgās zarnu slimības5, zarnu gļotādas defekti, sistēmiskas slimības, kuras noris ar malabsorbcijas sindromu), - asociāli pacienti, hroniski alkoholiķi6 un gados veci slimnieki7, - pacienti pēc nopietnām galvas traumām, kuri ir ilgstoši stacionēti, - pacienti ar onkoloģiskām slimībām, kas saņem agresīvu staru un ķīmijterapiju. J S Garrow, Human Nutrition and Dietetics 2002, 10th ed.: 484. - AIDS slimnieki8 (Gray, 1983; Jain and Chandra 1984)

Ļoti bieži netiek ņemts vērā no vecuma atkarīgās fizioloģiskās īpatnības, kuru rezultātā paaugstinās nepieciešamība pēc papildus barības vielām, minerālvielām un vitamīniem. Ir dažādu gļotādu un dziedzeru atrofijas kuņģa - zarnu traktā, ir mazinājušās garšas receptoru īpašības mutē, novājinātas zarnu uzsūkšanas, ekskretorās un inkretorās funkcijas, kuras savukārt ietekmē kuņģa - zarnu trakta motilitāti, novājināta imūno šūnu veidošanās un antivielu sintēze organismā, kā rezultātā ir paaugstināts risks dažādu infekciju, onkoloģisku un citu hronisku slimību risks, kas vēl vairāk ietekmē minētos fizioloģiskos faktorus. Pievienojoties kādai slimībai, attīstās hipermetabolisms, kas veicina organisma izsīkumu. Biežākais iemesls, kas noved līdz malnutrīcijas kaheksijai ir malabsorbcijas sindroms.

Malabsorbcijas sindroma galvenie cēloņi

1. Anatomiski
- zarnu rezekcijas (īsās zarnas sindroms), - kuņģa rezekcija, - zarnu fistulas, - aklās cilpas sindroms, - jejunāla divertikuloze.

2. Enzīmu deficīti
- aizkuņģa dziedzera slimības (hronisks pankreatīts, onkoloģiskas saslimšanas) - biliāra obstrukcija - disaharīdu deficīts (biežāk sastop laktozes intoleranci, kas ir iespējama pie sekojošām slimībām: ◦ celiakija, ◦ Krona slimība, ◦ īsās zarnas sindroms, ◦ akūts gastroenterīts, ◦ hronisks alkoholisms, ◦ imūndeficīta sindroms (AIDS).

3. Gļotādas defekti
- celiakija, - tropiskais sprue, - Krona slimība, - čūlainais kolīts, - radiācijas enterīts, - sistēmas saistaudu slimību izraisīti kuņģa - zarnu trakta gļotādas defekti.

4. Zarnu satura zuduma sindroms:
- proteīnu eksudatīva enteropātija, - asiņošana no kuņģa - zarnu trakta.

5. Citu sistēmu slimības:
- skleroderma (bieži barības vada un duodēna evakuācijas traucējumi, striktūras) - cukura diabēts, - zarnu limfoma, - vairogdziedzera slimības.

6. Medikamenti:
- holesteramīns (kavē taukskābju uzsūkšanos, veicina steatoreju), - antibiotikas (sevišķi neomicīns), - pārmērīga laksatīvu lietošana.

7. Infekcijas:
- giardija u.c. parazitozes, - tuberkuloze, - tievās zarnas baktēriju proliferācijas sindroms, - AIDS. Der atcerēties, ka bez iepriekš minētiem malabsorbcijas mehānismiem ir vēl virkne citu mehānismu, kas veicina malnutrīcijas attīstību, piemēram:

Anoreksija:
- kā baiļu sajūta provocēt sāpes pēc ēšanas (nereti pie Krona slimības, zarnu asinsvadu aterosklerozes, saaugumu slimībā), - dažādu medikamentu blakusiedarbība, kas mazina apetīti, vai veicina sliktu dūšu, - garšas sajūtas samazināšanās, kas nerada vēlmi ēst, - sāļu deficīts, kas radies apjomīgas caurejas dēļ.

Disfāgija:
orofaringeāla, neiromuskulāra - pēc galvas traumas, - cerebellāra paralīze, - Parkinsona slimība. ezofagāla, neirāla - ahalāzija, - difūzs ezofagāls spzms, - multiplā skleroze, muskulāra - skleroderma, - dystrophia myotonica, obstruktīva - peptiska striktūra, - tumora izraisīta striktūra, - divertikuls, - ārējās kompresijas izraisīta (aortas aneirisma), - postoperatīva.

Citi anoreksiju izraisoši faktori:
Psihiskie faktori: - anorexia nervosa, - depresija, - globus hystericus, - nepamatoti un nepareizi izvēlētas bada diētas no pacientu puses. Sociālie faktori: - nepatīkama defekācija (hemoroīdu slimība, iliostomas, sāpīgas defekācijas pie anālām fisūrām). Metabolas izmaiņas - hiperkatabolisms, kas ir izteikts onkoloģiskās slimībās, plašos apdegumos, sepsē, pēc galvas traumām un galvas neiroķirurģiskām operācijām, kā arī ilgstoši lietoti glikokortikoīdi un citostatiķi.

Kā novērst nutrientu deficītu? Protams pieeja ir individuāla, kas pilnā mērā ir atkarīga no procesa attīstības ātruma, procesa smaguma un pamatslimības rakstura, bez tam taktikas izvēli nelabvēlīgi ietekmē pacientu sociāli ekonomiskais stāvoklis. Smagos gadījumos pacienti parasti nokļūst stacionārā, kur parenterāli tiek kompensēts elektrolītu, vitamīnu, minerālvielu deficīts, smagos kaheksijas gadījumos tiek izmantots albumīns, aminoplazmols.

Diemžēl enterālās barošanas maisījumus valsts neapmaksā, un tos ir iespējams rekomendēt iegādāties pašam pacientam. Latvijas tirgū ir virkne dažādu enterālo daudzkaloriju ar olbaltumvielām bagātu un ar vitamīniem un minerālvielām sabalansētu maisījumu, kuri diezgan efektīvi spēj kompensēt nutrientu deficītu. Bez tam pēdējo gadu laikā ir arī parādījušies vairāki parenterāli ievadāmi dipeptīdu un polipeptīdu aminoskābju maisījumi, kuri ir rekomendējami sevišķi smagiem, hroniskiem pacientiem, kuriem ir traucēts un ir neiespējams enterālais uzsūkšanās ceļš. Jebkuram pacientam ir iespējams aprēķināt nepieciešamo šķidruma daudzumu sekojoši: Šķidruma korekcija: pēc Lyn Howard Šķidruma zudumi 24 st: Nepieciešamais šķ. = 35 x svars ............(kg) = .......................ml Diurēze ................. ..ml/d Praktiski uzņemtais šķidr.daudz.enterāli ............... ml, parenterāli.....................ml Inspirācija 800 ml/d Fēces .................... ml/d Tot. šķidr. dn = Nepieciešamais šķ. ml + zudumi - enterāli / parent. uzņ. T +10 C = 200 ml/d Eksudāta .................ml/d

Piemērs
: 70 kg slimniekam pamat vielmaiņai ir nepieciešams 2450 ml šķidruma (pēc aprēķinātās formulas) Zudumus sastāda :diurēze 2000ml, inspirācija 800ml, to 39oC (+3o) , 3 x 200 ml = 600ml, drenas eksudāts 200 ml, kopā zudumos sastāda 3600 ml. Pacients ir izdzēris 1500 ml I/v saņēmis 1200 ml Rzultātā 2450 (pamatmaiņai) + 3600 ml (zuduma kompensācijai) - 1500ml (izdzertais) - 1200 ml (i/v infūzi) = kopējais šķidruma daudzums, kas vēl jāuzņem ir 3350 ml (kombinējot gan enterāli, gan parenterāli) dn. Uzturvielu daudzuma aprēķināšana ir atkarīga no nepieciešamās kalorāžas un noteiktas slimību grupas. Kalorāžu var aprēķināt pēc vairākām formulām, es gribētu attspoguļot precīzāko. Enerģijas Patēriņš (EE) pēc Long Vīr. EE = (66.47 + (13.57 x .........kg) + (5.0 x .........cm) - (6.76 x ........gadi)) x AF .............. x TF.............. = ............... kkal Siev. EE = (655.1 + (9.56 x ........kg) + (1.85 x .........cm) - (4.68 x .........gadi) x AF ............. x TF ..............= ................ kkal Aktivitātes faktors (AF) 1.2 - guļošiem pacientiem 1.3 - staigājošiem pacientiem Traumas faktors (TF) Elektīva operāc. 1.0 - 1.05 Peritonīts 1.05 - 1.25 Garo kaulu lūzumi 1.15 - 1.30 Galvas trauma 1.30 - 1.50 Multipla trauma 1.30 - 1.55 Multipla tr. + sepse 1.50 - 1.75 Apdegumi: 10% - 1.25 20% - 1.50 30% - 1.70 40% - 1.85 50% - 2.0 75% - 2.0 - 2.1 Svarīga nozīme ir arī barības vielu savstarpējām attiecībām, kas ir atspoguļots sekojoši: Olbaltumvielas 0.5 - 0.7 g/kg aknu, nieru bojājumos (mazspēja) 0.7 - 1.0 g/kg mazās operācijās, normālā statusā 1.0 - 1.2 g/kg lielas operācijas, metabolais bads 1.2 - 1.6 g/kg hiperkatabolismā (sepse, apdegumi, autokanibālisms) Ogļhidrāti 1.5 g/kg šokā, hemodinamikas nestabilitātē 1.0 g/kg (optimāli)nākošās dienās 5.0 g/kg maksimālā deva (uzmanīties) Tauki 25 - 30% no kopējam kkal/dn Šoka fāzē taukus nelietot (nenotiek to utilizācija) Uzsāk 0.35 - 0.5 g/kg masas Optimāli 1.0 - 1.5 g/kg Maksimālā deva 2 g/kg 10 Procentuālā izteiksmē, no kopējās kalorāžas, nutrientu attiecības ir variablas: Ogļhidrāti 20 - 70% Olbaltumvielas 8 - 20% Tauki 10 - 40% Atzīmējams ir tas, ka papildus barošanai ir ļoti ērti (gan pacientam, gan ārstam) izmantot enterālos maisījumus. Šo maisījumu kalorāža pārsvarā ir 1 kkal/ml un šajos maisījumos jau ir ekvivalenti sabalansētas uzturvielas, minerālvielas un vitamīni. Pasaulē ir jau unificēti enterālie maisījumi, kas ir paredzēti noteiktām slimībām: - maisījumi plaušu slimniekiem t.i. ar augstu taukskābju / ogļhidrātu attiecību ar mērķi samazināt CO2 veidošanos organismā, - maisījumi hroniskas nieru mazspējas slimniekiem (predialīzes periodā) ar paaugstinātu kalorāžu, bet samazinātu olbaltumvielu, fosfora, magnija, kālija, nātrija daudzumu, ietverot tikai primārās esenciālās aminoskābes, - maisījumi, slimniekiem ar hronisku aknu mazspēju, ar paaugstinātu kalorāžu, kas satur augstu zaroto ķēžu aminoskābju daudzumu un samazinātu aromātisko aminoskābju daudzumu ar mērķi novērst neirotransmisijas iespējas, mazinot encefalopātijas attīstību, - maisījumi, kas paredzēti pacientiem ar lieliem traumatiskiem procesiem, satur zaroto ķēžu aminoskābes, karnitīnu un imunonutrientus (nukleīnskābes, cinks, arginīns, omega-3 taukskābes, glutamīns), - maisījumi pacientiem ar kuņģa - zarnu trakta slimībām, kas satur elementālas monomēras un oligomēras formulas, kas labi uzsūcās pie traucētiem gļotādas absorbcijas procesiem un ierobežotu gremošanas absorbcijas virsmas kapacitāti, - maisījumi, kuri satur vidējo ķēžu taukskābes (MCT), kas paredzēti pacientiem ar tauku absorbcijas problēmām, žults sāļu deficītu vai biliāru disfunkciju. Šo enterālo maisījumu priekšrocības, kahektiskiem pacientiem, ir tādas, ka uzturvielas jau ir maksimāli sašķeltā veidā (aminoskābēs, taukskābēs, polipeptīdos, dipeptīdos) un ir ļoti viegli asimilējami no kuņģa - zarnu trakta, nav nepieciešami papildus fermentu preperāti un tie ir maksimāli fizioloģiski asimilējami un piemēroti organismam.

Literatūra:


1 J S Garrow, Human Nutrition and Dietetics 2000, 10th ed. : 483- 484. 2 G. Selga, A. Daukste. Jums Kolēģi, 1999, 4: 57 - 59. 3 J S Garrow, (Elia M) Human Nutrition and Dietetics 2000, 10th ed. : 483 4Pemberton CM et al: Mayo Clinic Diet Manual: A handbook of Dietary Practices,6th ed. Philadelphia, BC Decker, 1988, p 142. 5Culpepper - Morgan J: Bowel rest or bowel starwation: Am J Gastroenterol 1991, 86:269. 6Mendenhall C L, Tosch T, Weesner R E et al. Prognostic significance of protein-calorie malnutrition. American Journal of Clinical Nutrition 43: 213 - 218. 7Olin A O, Osteberg P, Hadell K, Armyr I, Jestrom S, Ljungqvist O: Energy-enriched hospital food to improve energy intake in eldery patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1997, 20: 93-97. 8Flier J and Underhill L: Metabolic disturbanses and wasting in the acquired immunodeficiency syndrome. New England Journal of Medicine, 1992, 327:329. 10 J M Hackl, R German: Guide to Parenteral Nutrition, 1994
JAUNUMI
Pagarinām X Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa agrīnās reģistrācijas laiku!

Esam sadzirdējuši kolēģus, kas pārāk ilgi baudījuši vasaru un palaiduši garām iespēju izdevīgi reģistrēties mūsu Jubilejas pasākumam, tāpēc Kongresa Organizācijas Komiteja ir pieņēmusi lēmumu pagarināt agrīno reģistrācijas laiku līdz pat...

sīkāk
X Latvijas Gastroenteroloģijas kongress ar starptautisku dalību

Gastroenteroloģijas Atbalsta biedrībai un Gremošanas Slimību biedrībai ir gods Jums paziņot, ka ir atvērta X Jubilejas Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar Starptautisku dalību ON-LINE reģistrācija.   Visiem kolēģiem, kuri reģistrēsies X LGK...

sīkāk
Tēžu iesniegšanas termiņš

Cien. koléģi! Sakarā ar augstu interesi, tēžu iesniegšanas termiņš ir pagarināts līdz 03. 11. 2019.

sīkāk
Portāla administrators
Copyright © 2003 - 2022 GEAB. All Rights Reserved.

Hosted by SHOSTING