Žurnāls / Primāra hemohromatoze

Gastroenteroloģijas Aktualitātes 2001; 7:10-12.

PRIMĀRA HEMOHROMATOZE Aiga Vēvere (Stāka)


Hemohromatoze ir sindroms, kas norāda uz pastiprinātu dzelzs uzkrāšanos organismā ar sekojošu tā izgulsnēšanos parenhimatozajos orgānos (aknas, aizkuņģa dziedzeris, sirds, hipofīze). Jau 1889.gadā von Recklinghausen nodevēja šo slimību par hemohromatozi un dzelzs pigmentu par hemosiderīnu, jo viņš domāja, ka tas rodas no asinīm.

Atkarībā no tā, kas ir pavairotā dzelzs daudzuma iemesls, hemohromatozes var iedalīt:

1. Pastiprināta dzelzs uzsūkšanās no gremošanas trakta:

  • Primāra hemohromatoze (iedzimta, idiopātiska, ģenētiska)
  • Anēmijas, kuras izraisa neefektīva eritropoēze (sideroblastiska anēmija, talasēmijas utt.)
  • Pastiprināta dzelzs preparātu lietošana
  • Pastiprināta dzelzs uzkrāšanās, ko rada hroniskas aknu slimības (piem. alkohola izraisītās aknu slimības, porphyria cutanea tarda)

2. Pastiprināta parenterāla dzelzs absorbcija

  • Multiplas asins transfūzijas
  • Pārmērīgas parenterālas dzelzs injekcijas
  • Hroniska hemodialīze ar transfūzijām
  • Neonatāla hemohromatoze

Tālāk šajā rakstā vairāk aprakstīšu primārās jeb hereditārās hemohromatozes (PH) etioloģiju, patofizioloģiju, diagnostisku, ārstēšanu, jo sekundāras hemohromatozes gadījumā diagnostiskas grūtības parasti nerodas (to var noteikt pēc pamatslimības) un klīniskā aina ir līdzīga, neatkarīgi no etioloģijas. ETIOLOĢIJA 1976.gadā tika atklāts, ka PH ir saistīta ar izmaiņām HLA-A3 6 hromosomas īsā pleca gēna mutāciju (cisteīns aizvietots ar tirozīnu), un šī mutācija ir atrasta 83% homozigoto pacientu.

Slimība tiek pārmantota autosomāli recesīvā veidā. EPIDEMIOLOĢIJA Agrāk PH uzskatīja par retu slimību, jo tad tā tika saistīta ar tā saucamā "bronzas diabēta " attīstību, kas tolaik bija reti sastopams. Atklājot slimības ģenētisko defektu un pārmantošanas veidu, un veicot populācijas skrīningu, tika konstatēts, ka, apmēram, 10% baltās rases pārstāvju ir heterozigoti, bet 0,3-0,5% (3-5 indivīdi uz 1000 iedzīvotājiem) - homozigoti. Mūsdienās PH tiek uzskatīta par vienu no biežākajām autosomāli recesīvajām slimībām. Vīrieši slimo 5 -10 x biežāk kā sievietes (to saista ar papildus dzelzs zudumu menstruāciju un grūtniecības laikā), un 70% pacientu saslimst vecumā no 40 līdz 70 gadiem. PATOFIZIOLOĢIJA Normā organismā ir apmēram 3-4 g dzelzs. Dienā no intestinālā trakta vīriešiem uzsūcas ~1 mg , bet sievietēm - 1,5 mg dzelzs.

Dzelzs absorbcija tiek regulēta atkarībā no dzelzs rezervēm organismā. Primāras hemohromatozes gadījumā dienā no intestinālā trakta uzsūcas 4 mg un vairāk dzelzs. Mehānisms, kas rada pastiprināto dzelzs absorbciju līdz šim nav zināms, taču zināma loma tiek piedēvēta HFE proteīnam un beta-mikroglobulīnam. Rezultātā rodas pastiprināta dzelzs akumulācija ar tā izgulsnēšanos parenhimatozajos orgānos, paaugstinātu feritīna līmeni un transferīna piesātinājumu.

Tādējādi gada laikā uzkrājas ~1 g dzelzs, radot apmēram 20 g dzelzs uzkrāšanos organismā laika posmā no 18 līdz 40, 50 gadiem. Tas arī izskaidro faktu, kāpēc slimība parasti manifestējas šajā vecumā, jo klīniskā aina parasti attīstās, kad organismā ir uzkrājies vairāk par 20 g dzelzs. KLĪNIKA Klīniskā aina ietver aknu slimību, ādas pigmentāciju, cukura diabētu, artropātiju, impotenci (sekundāra hipogonādisma dēļ) un dilatācijas kardiomiopātiju (ar vai bez sirds mazspējas un vadīšanas traucējumiem).

Diseldorfas klīnikā laikā no 1959 līdz 1992.gadam tika apsekoti 251 PH pacienti, un viņiem tika konstatētas šādas patoloģijas:

  • Aknu funkciju traucējumi - 75%
  • Ādas pigmentācija - 70%
  • Cukura diabēts - 45%
  • Artraļģijas - 44%
  • Impotence - 45%
  • Izmaiņas EKG - 31%

Mūsdienās apmēram 75 % pacientu ir asimptomātiski diagnozes noteikšanas brīdī (parastā bioķīmijas analīzē nosakot paaugstinātu dzelzs līmeni), un klasiskā triāde - aknu ciroze, cukura diabēts un ādas pigmentācija, ir sastopama tikai vēlīnās slimības stadijās, kad dzelzs rezerves organismā ir vairāk par 20 g.

Aknas
parasti ir pirmais orgāns, kas tiek skarts PH gadījumā, un hepatomegāliju sastop vairāk kā 95% simptomātiskiem pacientiem. Laboratoriski vairāk kā 50% gadījumu var nebūt aknu enzīmu izmaiņu, pat, ja ir hepatomegālija un fibroze. Portāla hipertensiju un barības vada vēnu varikozi sastop retāk kā pie alkohola izraisītas aknu cirozes (Laennec's cirrhosis).

Ap 30% cirozes pacientu attīstās hepatocellulāra karcinoma (risks pieaug pacientiem virs 55 gadiem, ar pozitīvu HBs antigēnu un alkohola lietošanu anamnēzē). Pēc dažādiem literatūras datiem hepatocellulāra karcinoma ir nāves cēlonis no 30-50 % PH pacientu. Tā kā hepatocellulāra karcinoma pārsvarā attīstās tikai pacientiem ar cirozi, ļoti svarīga ir agrīna slimības diagnosticēšana un ārstēšana, kas novērstu cirozes attīstību.

Ādas pigmentācija
ir saistīta ar dzelzs un melanīna depozītiem ādā, radot raksturīgo bronzas nokrāsu. Pigmentācija ir difūza, vairāk izteikta uz sejas, kakla, apakšdelmiem, plaukstām, rētām. 10-15% var būt pigmentēta mutes gļotāda.

Cukura diabēts
(CD) parasti attīstās pacientiem ar CD ģimenes anamnēzē. Tādējādi ģenētiskā predispozīcija un aizkuņģa dziedzera bojājums, kuru izraisa dzelzs izgulsnēšanās sekmē CD attīstību.

Artropātiju
parasti sastop pēc 50 gadu vecuma. Sākumā ir skartas plaukstu locītavas, visbiežāk II, III metakarpofalangeālās locītavas. Progresējot artrītam var tikt iesaistītas arī potītes, ceļa un gūžas locītavas. Atšķirībā no citām PH izpausmēm, artropātija turpina progresēt arī pēc terapijas ( asiņu eksfūzijas) uzsākšanas.

Dilatācijas kardiomiopātija
visbiežāk izpaužas kā sastrēguma sirds mazspēja. Var būt arī sirds ritma traucējumi: supraventrikulāra ekstrasistolija, ātriju mirdzēšanas un atrioventrikulāras vadīšanas traucējumi.

DIAGNOSTIKA


Svarīga ir pēc iespējas agrīnāka slimības diagnostika, jo savlaicīgi uzsākta terapija spēj aizkavēt slimības tālāku attīstību, un, ja skarto orgānu bojājums nav liels, tad to funkcijas var atjaunoties pilnībā un dzīvildze šo pacientu vidū ir tāda pati kā parastā populācijā. Par hemohromatozi būtu jādomā, ja pacientam ir neskaidras etioloģijas hepatomegālija, kardiomiopātija, patoloģiska ādas hiperpigmentācija, libido zudums, cukura diabēts vai artrīts. Šajā situācijā svarīga būtu arī ģimenes anamnēze, alkohola lietošana anamnēzē, dzelzs preparātu vai lielu devu askorbīnskābes (veicina dzelzs absorbciju no intestinālā trakta) lietošana. Jāizslēdz sekundāra hemohromatoze hematoloģisku slimību gadījumā.

Metodes, kas tieši norāda uz paaugstinātu dzelzs daudzumu organismā, ir:
1. Seruma dzelzs līmeņa, transferīna piesātinājuma, dzelzs saistīt spējas noteikšana
2. Seruma feritīna koncentrācijas noteikšana
3. Aknu biopsija


Seruma dzelzs līmenis un piesātinājums ir paaugstināti agrīnās slimības stadijās, taču šiem rādītājiem ir zems specifiskums. Tā, piemēram, pie alkohola aknu slimībām arī ir paaugstināts dzelzs līmenis, taču dzelzs saistīt spēja nav pazemināta, kā tas ir hemohromatozes gadījumā. Labs rādītājs ir seruma feritīna līmenis, kas atspoguļo dzelzs rezerves organismā. Neārstētas hemohromatozes gadījumā tas var daudzkārt pārsniegt normu.

Tomēr arī šis rādītājs var būt paaugstināts pie citām hroniskām aknu slimībām, autoimūnām slimībām (piem. reimatoīdā artrīta), audzējiem. Visprecīzākā PH diagnostikas metode ir aknu punkcijas biopsija, pirmkārt - ir iespējams histoķīmiski noteikt dzelzs daudzumu audos un izvērtēt audu bojājuma pakāpi. Otrkārt - noteikt aknu dzelzs indeksu (aknu dzelzs koncentrācija : pacienta vecums gados), kas ir specifisks rādītājs pie hemohromatozes. Normā aknu dzelzs indekss ir <1,5, bet PH pacientiem šis rādītājs ir >1,9.

ĀRSTĒŠANA


Terapijas mērķis ir evakuēt liekās dzelzs rezerves no organisma un atjaunot/uzturēt bojāto orgānu funkcijas. Terapija ir efektīva un vienkārša. Sākumā ik nedēļu veic flebotomijas ar venozo asiņu eksfūzijām (vienas flebotomijas laikā noņem ~500 ml venozo asiņu, kas satur apm. 250 mg dzelzs). Kontrolē hemoglobīna un feritīna līmeni. Sākumā ir nepieciešams flebotomijas veikt biežāk, vēlāk apmēram reizi pāris mēnešos. Terapija ir ilgstoša. Sekundāras hemohromatozes gadījumā, kad nav iespējams veikt flebotomijas, lieto deferoksamīnu (Desferal), infūzijas veidā (deva līdz 70 mg/kg). Vienas infūzijas laikā ir iespējams evakuēt 10-20 mg dzelzs.

PROGNOZE


Neārstētu PH galvenie nāves cēloņi ir hepatocellulāra karcinoma (30%), aknu ciroze (25%), sirds mazspēja (30%). Uzsākot ārstēšanu 5 gadu dzīvildze uzlabojas no 33 līdz 89 %, un galvenais faktors, kas nosaka prognozi ir cirozes esamība diagnozes noteikšanas brīdī. Vēl aizvien ir daudz diskusiju par to, vai būtu nepieciešams populācijas skrīnings PH noteikšanai, jo, pirmkārt, PH ir relatīvi bieža slimība (3-5 personas uz 1000 iedzīvotājiem), otrkārt, savlaicīgi uzsākta terapija ievērojami samazina mirstību. Tomēr nav šaubu, ka noteikti ir nepieciešams skrīnēt (nosakot feritīna un dzelzs piesātinājuma līmeni) PH pirmās pakāpes radiniekus, un vajadzības gadījumā uzsākt terapiju.

Literatūra


1. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper: Harrison's Principles Of Internal Medicine. 1994, vol. 2, 2069-2073

2. Theodore M. Bayless: Current Therapy in Gastroenterology and Liver Disease. 1994, 580-584 3. UpToDate, vol 5, No 3, 1998

JAUNUMI
Pagarinām X Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa agrīnās reģistrācijas laiku!

Esam sadzirdējuši kolēģus, kas pārāk ilgi baudījuši vasaru un palaiduši garām iespēju izdevīgi reģistrēties mūsu Jubilejas pasākumam, tāpēc Kongresa Organizācijas Komiteja ir pieņēmusi lēmumu pagarināt agrīno reģistrācijas laiku līdz pat...

sīkāk
X Latvijas Gastroenteroloģijas kongress ar starptautisku dalību

Gastroenteroloģijas Atbalsta biedrībai un Gremošanas Slimību biedrībai ir gods Jums paziņot, ka ir atvērta X Jubilejas Latvijas Gastroenteroloģijas Kongresa ar Starptautisku dalību ON-LINE reģistrācija.   Visiem kolēģiem, kuri reģistrēsies X LGK...

sīkāk
Tēžu iesniegšanas termiņš

Cien. koléģi! Sakarā ar augstu interesi, tēžu iesniegšanas termiņš ir pagarināts līdz 03. 11. 2019.

sīkāk
Portāla administrators
Copyright © 2003 - 2022 GEAB. All Rights Reserved.

Hosted by SHOSTING